Hábito de fumar y piel

En EEUU, en los últimos 10 años el número de fumadores ha disminuído ligeramente, para situarse en aproximadamente un 30% de la población adulta.  Esta disminución se ha producido a expensas de varones fumadores, ya que el número de mujeres fumadoras presenta una tendencia en alza.

El hábito de fumar constituye la principal causa evitable de enfermedad y muerte en el mundo occidental.  Alrededor de un 20 % de las muertes en estos países son atribuibles a este hábito. En todo el mundo unos 2 millones de personas mueren cada año debido al consumo de tabaco, la mitad de ellas antes de los 70 años.

Los principales efectos del hábito de fumar tienen lugar sobre los tejidos y órganos directamente expuestos al humo, como son las vías respiratorias. Además, distintos constituyentes del humo, así como sus metabolitos activos, pueden actuar como tóxicos y carcinógenos específicos sobre órganos distantes. En este sentido, está bien estudiada y es conocida la asociación del consumo de tabaco con la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, con la cardiopatía isquémica y con procesos malignos de distintos órganos, como el pulmón, la cavidad oral, la faringe, la laringe, el esófago, el cervix uterino, el riñón y la vejiga, entre otros. Aproximadamente un 30 % de todas las muertes por cáncer en el mundo occidental son debidas al hábito de fumar.  Aunque la relación epidemiológica entre el hábito de fumar cigarrillos y estas distintas enfermedades está bien establecida, los mecanismos subyacentes no son aún bien conocidos. 

El humo del tabaco está constituido por una fase volátil o gaseosa y una fase sólida o de partículas. La fase gaseosa, con alrededor de 500 componentes, representa el 95 % del peso. Por su parte, la fase de partículas representa el 5% del peso, y está constituida por aproximadamente 3.500 componentes, el más importante de los cuales es el alcaloide nicotina. Estas sustancias son las responsables de la gran variedad de efectos tóxicos que ejerce el humo del tabaco sobre los distintos tejidos y órganos del cuerpo humano.

Cuando nos centramos en la piel ésta se ve expuesta al humo de los cigarrillos tanto de una forma directa, por el contacto con el humo ambiental, como indirecta, por la llegada vía sanguínea de las sustancias tóxicas procedentes del humo del tabaco inhalado. Como consecuencia de ello, no es sorprendente que el tabaco ejerza múltiples y diversos efectos sobre la piel, la mayor parte de ellos nocivos.

Influencia del hábito de fumar sobre la piel:

Dividiremos su estudio en tres apartados.  En primer lugar, revisaremos la influencia del tabaco sobre el desarrollo y la evolución de distintas enfermedades dermatológicas; a continuación, repasaremos las dermatosis secundarias al consumo de tabaco y para finalizar, comentaremos la repercusión cosmética del hábito de fumar.

Tabaco y enfermedades dermatológicas.

En este apartado revisaremos los estudios que analizan los efectos del hábito de fumar sobre la incidencia y evolución de distintas enfermedades dermatológicas.

Psoriasis

En los últimos años se han llevado a cabo múltiples estudios que relacionan el consumo de tabaco y la psoriasis.  De su análisis podemos obtener las siguientes conclusiones: el hábito de fumar se asocia con un incremento del riesgo de aparición de psoriasis, especialmente de las formas pustulosas; esta asociación es especialmente significativa en las mujeres. El consumo de tabaco reduce la respuesta a los distintos tratamientos; los fumadores y los exfumadores presentan un mayor riesgo de desarrollar una psoriasis grave que los no fumadores. Este riesgo está directamente relacionado con la intensidad (número de cigarrillos al día) y con la duración del hábito (número de paquetes-año).

Los mecanismos patogénicos de esta relación no están bien definidos. Sonnex y col, al analizar la respuesta in vivo de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) a una quimiotaxina estándar, hallaron una mayor respuesta de los PMN de los pacientes psoriásicos fumadores respecto a los PMN de los pacientes psoriásicos no fumadores y de los controles (fumadores y no fumadores). Este hecho sugiere que el tabaco ejercería cierta actividad sobre los PMN de los pacientes con psoriasis, aunque probablemente estén implicados otros factores todavía no identificados.

Pustulosis palmoplantar

Existen diversos estudios que hallan una asociación significativa entre el desarrollo de la pustulosis palmoplantar (PPP) y el hábito de fumar. En el amplio estudio multicéntrico llevado a cabo por O’Doherty y Macintyre hallaron que el 80 % de los pacientes con PPP eran fumadores al inicio de la enfermedad, mientras que sólo un 36 % de los controles fumaban.

El riesgo relativo de PPP en fumadores era de 7,2 comparado con los no fumadores. Además, el 90 % son mujeres y el riesgo de que una mujer fumadora desarrolle PPP es 74 veces superior al de una mujer no fumadora de la misma edad.  El abandono del hábito de fumar parece que podría asociarse a una mejoría de la enfermedad.  Respecto a la etiopatogenia, y al igual que ocurría con la psoriasis, aparte del tabaco probablemente intervengan otros muchos factores, como el estrés, la personalidad y la base genética. Hagforsen y col, en función de los resultados de su estudio sobre la presencia de anticuerpos séricos frente a los receptores de la acetilcolina nicotínica en pacientes con PPP, sugieren que ésta podría ser una enfermedad autoinmune inducida en parte por el humo del tabaco. El hallazgo de una prevalencia elevada de disfunción tiroidea en los pacientes afectos de PPP apoyaría esta hipótesis.

Enfermedades ampollares autoinmunes

A pesar de que el penfigoide ampollar constituye la enfermedad ampollar autoinmune más frecuente, los autores no encontraron artículos que estudien su relación con el hábito de fumar. Sólo han encontrado dos trabajos que analizan la relación entre el consumo de tabaco y el penfigoide de las mucosas, y no hallan una asociación significativa.

Respecto al pénfigo vulgar los distintos estudios llevados a cabo describen que los fumadores y los exfumadores presentan un menor riesgo de desarrollar esta enfermedad comparado con los no fumadores.

De forma similar a lo que ocurre con el pénfigo vulgar, los trabajos que analizan el consumo de tabaco en los pacientes celíacos y/o con dermatitis herpetiforme hallan una relación inversa entre estas enfermedades y el hábito de fumar. Al investigar los posibles mecanismos etiopatogénicos, Prasat y col hallaron que los pacientes fumadores recién diagnosticados de enfermedad celíaca presentaban una menor incidencia de anticuerpos antiendomisio que los no fumadores. Por su parte, McMillan y col, no encontraron relación entre la presencia de anticuerpos antigliadina y el hábito de fumar.

Cicatrización postquirúrgica

El consumo de tabaco, y en especial la nicotina, el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno interfieren en los procesos de cicatrización. Los pacientes fumadores presentan un mayor número de complicaciones postquirúrgicas de la piel que los no fumadores, como son el desarrollo de cicatrices menos estéticas, una mayor frecuencia de dehiscencia de la sutura, la pérdida del pelo en la zona de la intervención quirúrgica y una menor supervivencia de los colgajos e injertos de piel total, entre otras. Respecto a esta última, los fumadores presentan un riesgo de pérdida total o parcial de los colgajos e injertos de hasta un 37 % frente al 17 % de los no fumadores y los exfumadores de más de un año. Además, este riesgo sería dependiente del número de cigarrillos fumados al día. Por todo ello, resulta prudente avisar a los pacientes de la necesidad de suspender el consumo de tabaco antes y después de la intervención quirúrgica.  Aunque el tiempo mínimo que se debería evitar no está bien establecido, parece que 4 semanas de abstinencia antes de la intervención ya se asocia a una mejoría del proceso de cicatrización. Postoperatoriamente se aconsejan de 5 días a 4 semanas.

Neoplasias cutáneas

El humo del tabaco contiene más de 40 mutágenos y carcinógenos, entre los que destacan los hidrocarburos aromáticos policíclicos, distintas nitrosaminas y aminas heterocíclicas, entre otros. Este hecho, junto al efecto inmunodepresor que ejerce la nicotina, hacen del tabaco un agente causal de neoplasias en numerosas localizaciones. El mayor riesgo lo presentan los órganos en contacto directo con el humo del tabaco, como la cavidad oral, el esófago, los pulmones y los bronquios.

Otros órganos como el cérvix, el páncreas, la vejiga, el riñón, el estómago y el sistema hematopoyético también presentan un riesgo mayor de neoplasia en los pacientes fumadores. Por su parte, la piel es un órgano muy expuesto al humo del tabaco y a sus carcinógenos, tanto por contacto directo como a través de la circulación sistémica; por ello, no sería de extrañar que los pacientes fumadores presentasen un mayor riesgo de desarrollar una neoplasia cutánea que los no fumadores. Sin embargo, la relación entre tabaco y cáncer de piel no parece confirmarse en todos los tipos de neoplasias cutáneas, como a continuación analizaremos.

1. Melanoma. Hasta hace pocos años, los numerosos estudios llevados a cabo para evaluar la relación entre el hábito de fumar y el desarrollo de melanoma no habían podido constatar una influencia del consumo de tabaco sobre la incidencia de esta neoplasia. No obstante, sí se habían hallado implicaciones pronósticas. En este sentido, los fumadores presentan con mayor frecuencia metástasis en el momento del diagnóstico, el intervalo libre de enfermedad después del diagnóstico es menor y la tasa de mortalidad por melanoma es mayor en los fumadores respecto de los no fumadores. Sin embargo, en los últimos años han sido publicados dos estudios que muestran resultados muy significativos.

Freedman y col, en el 2003, hallaron una disminución del riesgo de desarrollar melanoma en los fumadores de larga evolución respecto de los no fumadores, aunque no encontraron relación con el número de paquetes fumados al día. Estos hallazgos han sido confirmados en el estudio de cohortes amplio y bien controlado llevado a cabo por Odenbro y col en 2007. Estos autores hallan una relación inversa entre el consumo de tabaco y el desarrollo de melanoma cutáneo. El riesgo de desarrollar melanoma cutáneo es un 35-50% inferior en los fumadores y un 25 % inferior en los exfumadores respecto de los no fumadores.  Este riesgo disminuye a medida que se incrementan los años de fumador y la cantidad acumulada de tabaco fumado (cigarrillos al día por número de años de fumador). Estos autores postulan como posible mecanismo los efectos inmunosupresores que ejerce el tabaco y que protegerían a los melanocitos de la reacción inflamatoria inducida por la radiación UV. Otra posible explicación sería que los fumadores suelen ser menos activos físicamente, y por tanto pasan menos tiempo al aire libre.

2. Carcinoma escamoso de la piel. La mayor parte de los trabajos llevados a cabo para determinar el papel que podría tener el consumo de tabaco en el desarrollo del carcinoma escamoso de la piel (CEP) muestran una asociación estadísticamente significativa de esta neoplasia con el hábito de fumar. Sin embargo, algunos estudios no hallaron una relación. Grodstein y col, analizaron prospectivamente durante 8 años el desarrollo de CEP en relación con el fenotipo, con la exposición solar y con el consumo de tabaco, entre otros, en una cohorte de 107.900 individuos, predominantemente mujeres caucásicas. Sus resultados muestran un incremento del 50 % en el riesgo de CEP en los pacientes fumadores respecto de los no fumadores. En esta misma línea, Karagas y col y De Hertog y col, han hallado una asociación entre el CEP y el hábito de fumar, con un riesgo mayor para los fumadores activos, seguidos de los exfumadores y finalmente los no fumadores. Asimismo, este riesgo está en relación con la duración del hábito y el número de cigarrillos y pipas fumados.

3. Carcinoma escamoso de labio. La mayoría de los estudios coinciden en considerar al tabaco un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones displásicas y malignas de labio. Probablemente existan además otros factores implicados, como el fenotipo, la exposición solar, tanto en edades tempranas como acumulativa en los que trabajan al aire libre, y el consumo de alcohol, entre otros, ya que es mucha la población fumadora y son pocos los que desarrollan un carcinoma de labio. Sin embargo, aproximadamente el 80 % de los pacientes que lo desarrollan son fumadores.

4. Carcinoma escamoso de la cavidad oral. Esta neoplasia representa aproximadamente el 90 % de los cánceres de la cavidad oral, y su asociación con el hábito de fumar está muy bien documentada. El tabaco es responsable de aproximadamente el 91 % de los cánceres de la cavidad oral en hombres y del 59 % en mujeres. Todos los tipos de tabaco y sus distintas formas de consumo, incluyendo el mantener el humo en la boca sin inspirarlo, incrementan el riesgo de carcinoma oral. Este riesgo es mayor en mujeres, así como en consumidores de cigarrillos sin filtro respecto a fumadores de cigarrillos con filtro, y está en estrecha relación con el número de paquetes-año fumados. En este mismo sentido, el cese en el consumo de tabaco comporta una disminución substancial de la incidencia de leucoplasia y de carcinoma de la mucosa oral. Por otra parte, el consumo abusivo de alcohol actúa sinérgicamente con el tabaco y aumenta significativamente el riesgo de desarrollar carcinomas de la cavidad oral.

El humo del tabaco es responsable de numerosas mutaciones genéticas, así como cambios no genéticos en las células de la mucosa oral, entre las que destacamos los polimorfismos del ADN, los micronúcleos, el incremento de la adherencia de bacterias con capacidad oncogénica y las anomalías cromosómicas. Distintos estudios clínicos correlacionan estos cambios en las células de la mucosa oral con el desarrollo de tumores malignos.

5. Carcinoma escamoso de la región anogenital. El hábito de fumar se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar carcinomas de pene, de vulva, de cérvix y de ano, aunque no de vagina. Este incremento es dependiente de la dosis de tabaco consumida y el abandono del hábito conlleva una disminución del riesgo. Respecto del carcinoma escamoso de la vulva, además de aumentar el riesgo de su desarrollo, el consumo de tabaco disminuye la supervivencia, se asocia con una mayor frecuencia de lesiones de alto grado e interacciona con las verrugas genitales aumentado hasta 35 veces el riesgo de desarrollar cáncer de vulva en las mujeres que presentan estos dos factores de riesgo.

6. Carcinoma basocelular. Los distintos estudios llevados a cabo sobre la relación entre el consumo de tabaco y el desarrollo del carcinoma basocelular (CBC) muestran resultados contradictorios. Boyd y col hallaron que las mujeres jóvenes afectas de CBC presentaban con mayor frecuencia una historia de consumo de tabaco. En este mismo sentido, Wojno y Milan y col apreciaron una asociación estadísticamente significativa entre el hábito de fumar y el riesgo de desarrollar CBC en mujeres, pero no en hombres. Erbagci y Erkilic describen en fumadores una mayor frecuencia de CBC esclerodermiformes, y sugieren que el tabaco podría inducir la diferenciación del CBC a formas morfeiformes.  Por otro lado, existen distintos trabajos que no hallan ninguna asociación entre el consumo de tabaco y el CBC.