Exanguinotransfusión a través de vasos periféricos

Aunque la frecuencia de exanguinotransfusión (ET) neonatal ha declinado en los últimos 20 años en Estados Unidos, nuevos casos de kernicterus son reportados en distintas áreas del mundo. La ET es todavía realizada en muchos países para prevenir el kernicterus, especialmente en aquellos con una alta incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal.

Los vasos umbilicales, especialmente la vena umbilical (VU), son utilizados en la ET de recambio de doble volemia convencional en neonatos con hiperbilirrubinemia; sin embargo, la incidencia de efectos adversos asociados a este método es alta. Varios estudios han reportado que la ET a través de las arterias periféricas (AP) para extracción de sangre y de venas periféricas (VP) para infusión sanguínea se asocia con menores complicaciones.

Este estudio se realizó para comparar la eficacia del método de ET vía AP/VP con respecto al método vía VU y la incidencia de efectos adversos atribuibles a ET. Se evaluó además la  incidencia de efectos adversos en neonatos estables e inestables sometidos a este procedimiento.

Pacientes y métodos

Se incluyeron a todos los neonatos a los que se les realizó ET por hiperbilirrubinemia neonatal en la UCIN del Changhua Christian Hospital de Taiwán, de enero de 1995 a diciembre de 2006. Se recogieron datos sobre: características demográficas, indicaciones y duración de la ET, descenso en el nivel de bilirrubina luego de ET y efectos adversos causados por el procedimiento. Neonatos con patologías como policitemia y anemia fueron excluidos.

Las causas de hiperbilirrubinemia fueron categorizadas como: deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (DG6PD), incompatibilidad ABO, infección (por cultivo o sugerida por signos clínicos), ictericia por hemólisis con Coombs positiva e hiperbilirrubinemia idiopática.

Las indicaciones de ET se determinaron en base a criterios preestablecidos. Se definió neonato estable como aquel con peso de nacimiento mayor de 1500g y sin problemas médicos más allá de la ictericia. Se definió neonato inestable como aquel con peso de nacimiento menor a 1500 gramos y/o neonatos con problemas médicos.

El personal de la UCIN realizó todos los procedimientos de ET. El método AP/VP fue realizado vía arteria radial en la mayoría de los casos. Las arterias fueron canalizadas en forma percutánea con un catéter calibre 24 bajo condiciones de asepsia para la extracción de sangre. Un catéter similar fue insertado a la vena superficial de la otra extremidad para la infusión de la sangre del donante. Los dos catéteres fueron conectados a una jeringa y a una llave de 3 vías para extraer e infundir sangre respectivamente. Todos los niños de este estudio recibieron ET isovolémica de doble volemia, extrayendo sangre de la AP e infundiendo nueva sangre en la VP en forma simultánea. 

La tasa de ET fue de 5ml/kg/minuto de acuerdo a las guías estandarizadas publicadas. El método por VU fue realizado insertando un catéter venoso umbilical bajo condiciones de asepsia. La extracción e infusión de sangre fueron similares al método AP/VP.

Se monitoreó frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión sanguínea arterial, temperatura corporal y saturación de oxígeno durante y por lo menos 24 horas luego de realizado el procedimiento. Se controló bilirrubina sérica, sodio, cloro y potasio séricos, calcio total o ionizado, gas arterial y recuento celular completo antes del inicio de la ET, en la mitad del procedimiento y  luego de finalizado el mismo. El nivel de bilirrubina sérica fue medido cada 8 horas para monitorear un potencial rebote.

Se definió efecto adverso como cualquier complicación que no estuviera presente antes de la ET y que ocurriera dentro de los 7 días de realizado el procedimiento: trombocitopenia (recuento plaquetario <100.000/mm³ ), hipocalcemia (calcio sérico total ≤ 8 mg/dl o ionizado < 1 mol/dl), hipotensión (presión arterial sistólica < 40 mmHg), mala función del catéter (incluyendo coágulos sanguíneos en el catéter con necesidad de remoción y/o reemplazo del mismo), desaturación (O2 < 90 mmHg), enterocolitis necrotizante (ECN, según criterios de Bell’s), sepsis (signos clínicos de infección con la presencia de hemocultivos positivos) y onfalitis (inflamación umbilical). La mortalidad relacionada a ET fue definida como cualquier muerte que estuviera directamente relacionada con el procedimiento.

Resultados

La población en estudio comprendió 102 neonatos que fueron sometidos a un total de 123 procedimientos de ET. El grupo VU comprendió 24 procedimientos realizados en 19 neonatos, y el grupo AP/VP 99 procedimientos realizados en 83 neonatos. Cuatro de los 24 procedimientos del grupo VU fueron originalmente programados para el método AP/VP; sin embargo, el método fue modificado porque las arterias no pudieron ser canalizadas exitosamente.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad gestacional, peso de nacimiento, sexo o duración de la ET entre neonatos del grupo VU y en aquellos del grupo AP/VP. Los neonatos del grupo AP/VP (edad media: 6.1 días) fueron significativamente mayores (p=0.039) que los neonatos del grupo VU (edad media: 4.2 días). Veinte de los neonatos que estuvieron bajo ET vía AP/VP tenían edad entre 7 a 30 días y un ombligo cicatrizado cuando se realizó el procedimiento; 9 de ellos eran prematuros o estaban en condición inestable.

La ET no pudo ser completada en 3 neonatos del grupo AP/VP. Esta falla fue debida a mala función del catéter de la arteria radial cerca del final del procedimiento en 2 de 3 pacientes; el 3º neonato desarrolló hipotensión y desaturación cerca del final del procedimiento sospechándose infección. Ninguno de los 3 neonatos necesitó ET adicional por hiperbilirrubinemia.

Los casos de hiperbilirrubinemia que requirieron ET fueron: idiopáticos en 52 (42.2%) neonatos, infección con hemocultivos positivos (n=7) o signos clínicos sospechosos de infección (n=18) en 25 (20.3%), por incompatibilidad ABO en 18 (14.6%), déficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa en 21 (17.1%) e ictericia por hemólisis con Coombs positiva en 7 (5.7%).

La duración media de la ET vía VU fue de 80.9 +/- 41 minutos, y vía AP/VP de 79.8 +/- 28.6 minutos. No hubo diferencias significativas en la duración entre ambos métodos (p= 0.46).

Un total de 8 neonatos fallecieron; sin embargo, ninguna de las muertes fueron atribuidas a la ET. Las causas en el grupo VU fueron peso de nacimiento extremadamente bajo con sepsis (n=2), asfixia severa (n=1) y síndrome de distrés respiratorio severo con coagulación intravascular diseminada (n=1). Las causas en el grupo AP/VP fueron sepsis y acidosis severa (n=1), sepsis por echovirus (n=1) y sepsis con coagulación intravascular diseminada (n=1).

Dos de los 102 neonatos en el grupo AP/VP desarrollaron signos clínicos de kernicterus. Uno de ellos fue un neonato de término con sepsis y coagulación intravascular diseminada que presentó postura espástica sugestiva de kernicterus; el niño falleció como resultado de la sepsis luego de realizarse 3 ET. El otro neonato era un varón de término de 5 días de vida que presentó postura espástica y un nivel sérico de bilirrubina de 44.6 mg/dl antes de la ET. Se diagnosticó en este paciente a los 6 años retardo mental profundo y compromiso auditivo.

No ocurrieron complicaciones severas asociadas a ET en  esta población. No hubo diferencias en la incidencia de efectos adversos entre ambos grupos. Hubo 9 efectos adversos durante o luego de los 24 procedimientos vía VU y 34 efectos adversos asociados a 99 procedimientos vía AP/VP. De los 123 procedimientos de ET, 87 (70.7%; VU n=14, AP/VP n=73) fueron realizados en 75 niños estables, y 36 (29.3%; VU n=10, AP/VP n=26) en 27 neonatos inestables. Entre los neonatos estables, hubo efectos adversos más severos (p=0.024) en el grupo VU.

Entre los neonatos estables del grupo VU, 2 tuvieron efectos adversos severos atribuibles  a la ET: un caso onfalitis que requirió antibióticos sistémicos y un caso de ECN estadio IIa. Los 4 eventos menores fueron hipocalcemia (n=3) tratada con gluconato de calcio y trombocitopenia (n=1).

Entre los neonatos estables del grupo AP/VP hubo 24 efectos adversos menores: hipocalcemia asintomática (n=7), cambios isquémicos transitorios en la mano de la arteria canalizada (n=5) con recuperación total, mala función del catéter (n=5), trombocitopenia sin transfusión de plaquetas (n=3), desaturación con O2 < 90 mmHg durante la ET (n=2) que no requirió tratamiento, hipotensión transitoria (n=1) y potasio sérico post-transfusión de 6.1 meq/l (n=1).