¿Corticoides orales o inhalados? | 06 JUL 09

Los corticoides y la mineralización ósea

Efecto de largo plazo el uso de corticosteroides sobre la densidad mineral ósea en niños
Autor/a: Dres. H. William Kelly, Mark L. Van Natta, Ronina A. Covar, James Tonascia, Rebecca P Green, Robert 10.1542/peds.2007-3381

Los corticoides orales (CO) pueden reducir la densidad mineral ósea (DMO) y producir osteoporosis predisponiendo a fracturas en niños y adultos. Tanto las dosis diarias como las dosis acumulativas han demostrado asociarse a la pérdida de masa ósea y al aumento del riesgo de fracturas. El uso de 2,5 cursos de CO anuales se ha asociado a la disminución de la DMO en adultos asmáticos; sin embargo, los estudios transversales en niños sobre el efecto de los CO sobre la DMO y/o el riesgo de fractura han sido inconsistentes. Aún no se han publicado estudios prospectivos de los efectos de las múltiples administraciones de CO en la acumulación mineral ósea en la infancia.

Los estudios realizados en adultos y niños sobre los efectos de los corticoides inhalados (CI) en la DMO y el riesgo de fracturas óseas son también conflictivos. Los ensayos prospectivos que evaluaron el efecto de los CI sobre la DMO en niños con asma también han sido limitados por el tamaño de la muestra y su corta duración.

El programa de gestión de asma infantil (CAMP) fue un estudio prospectivo a largo plazo, aleatorizado, controlado con placebo, que comparó la utilización de budesonide a 200mcg, administrado dos veces al día o de nedocromil 4 mg dos veces al día vs. placebo en 1041 niños con asma leve a moderado durante 4 a 6 años, seguidos durante 4 años luego del estudio. Se evaluó la columna lumbar en serie con densitometrías óseas (DEXA) para determinar la seguridad de uso crónico de corticoides. Fue seleccionada la columna lumbar porque los corticoides afectan preferentemente el hueso trabecular.

Al final del estudio no se encontró ninguna diferencia entre la DMO de los dos tratamientos. Después de la prueba de CAMP, se suspendieron las drogas y el estudio fue dirigido por médicos de atención primaria con el asesoramiento de los médicos del CAMP. Los participantes fueron seguidos por un período adicional de 4,5 años luego del estudio.

El propósito de este análisis fue evaluar los posibles efectos de los ciclos de CO y el uso a largo plazo de CI sobre la acumulación mineral ósea, en los pacientes que se presentaron en el estudio del CAMP, mediante un  seguimiento prospectivo.

Métodos

La población fue elegida de los pacientes que habían sido asignados para el estudio del CAMP. Este seguimiento fue aprobado por cada una de las juntas de revisión institucional, y consentida por los pacientes y sus padres / tutores. De 1041 pacientes que había inicialmente inscritos en el estudio anterior, se eligieron 941 para continuar con el seguimiento. Los niños presentaban edades comprendidas entre 5 a 12 años de edad cuando habían ingresado al CAMP. Se evaluó anualmente el estadio de Tanner para determinar su madurez sexual. Se tomaron medidas antropométricas cada 6 meses, y se calculó el IMC (Índice de Masa Corporal), debido que a causa del desarrollo puberal la acumulación de masa ósea se diferencia en niños y niñas, por lo tanto se presentaron ambos sexos por separado.

Durante la fase de prueba de CAMP, los pacientes habían recibido prednisona por ciclos  con un régimen estándar de 2 mg / kg por día,  hasta 60 mg de prednisona durante 2 días seguida de 1 mg / kg por día hasta 30 mg durante 2 días, con una opción a seguir si la dosis no presentaban mejoras. La duración y la dosis durante la fase del juicio se registraron por escrito diariamente, así como los informes de las entrevistas (fecha de comenzó, duración, y dosis diaria), estas últimas fueron 3 por año y además mantuvieron el contacto telefónico. Durante el estudio de seguimiento, los pacientes recibieron ciclos de CO de duración variable y la dosis fue determinada por los médicos a cargo del asma, además se obtuvieron el número de ciclos con llamadas telefónicas y entrevistas semestrales. Para efectos del análisis, el total de dosis (mg) que recibieron durante las 2 fases se dividió por 180 para el total de la dosis recibida por cada paciente como el número equivalente a 4 días de ciclos (60/60/30/30 mg / día durante 4 días, para un paciente que pesa por lo menos 30 kg). El número acumulado de ciclos se dividió en 3 categorías (0, 1-4, y ≥ 5). La categoría ≥ 5 representaba una mediana de 8,9 ciclos en el período del estudio.

En  los CI la dosis se dividió en 3 categorías (0, 1-437, y ≥ 438 mg), esto incluyó aquellos que recibieron tratamiento durante el CAMP y aquellos que recibieron a raíz de la indicación de su médicos durante este seguimiento. El punto de corte de 438 mg fue algo arbitrario y representaba 3 años de dosis (400 microgramos / día) de budesonide. La mediana de la dosis acumulada de 1 - a 437-mg fue de 153 mg, mientras que en los pacientes en la categoría ≥ 438 había una mediana de la dosis de 690 mg. Por lo tanto la categoría ≥ 438 recibieron CI casi continuamente a través de la prueba y seguimiento de las fases de estudio, mientras que la categoría 1 a 437 mg representa un uso periódico o intermitente.

Se realizaron DMO con mediciones basales y anuales durante la fase de tratamiento, y dos veces durante el  seguimiento, a las 7 y 9 años después de la aleatorización. Se realizo en la columna lumbar (L1-L4),  se midió la DMO por DEXA.

Análisis de Datos

El resultado primario fue sobre datos anuales de la mineralización ósea (g/cm2 por año) a lo largo de la duración de ambas fases del CAMP, que se define como la DMO de la última visita ─ DMO basal / años desde la basal. Las variables independientes incluyeron ciclos acumulativos de CO  y de CI, dosis en miligramos, IMC, y fumadores activos y pasivos. Se utilizaron regresiones lineales simples y múltiples con el objetivo de evaluar total y directamente los efectos sobre la mineralización ósea. La muestra se estratificó por género, y se hicieron pruebas predictivas para evaluar el efecto introducido por este. Se utilizaron regresiones lineales múltiples para la raza y la DMO basal, el uso de CO y CI, el tabaquismo activo y pasivo, la edad, el estadio de Tanner, el tipo de máquina, el tipo de haz, IMC para edad y la altura evaluada en la última visita. La interacción entre los CO y entre los CI fue evaluada por chi cuadrado. La evaluación de los factores de riesgo para causar fractura fue realizada por el modelo de Cox , tomando el tiempo hasta la primera fractura como resultados. Todo el análisis se realizó mediante el uso de software  SAS / STAT 8.

Resultados

Se obtuvieron una DMO basal y al menos una de seguimiento en una mediana de duración de 7 años, esto se realizó a  877 (93%) de los niños elegibles de los 7 centros que participaron en las fases de tratamiento y observación, proporcionando un total de mediciones de 1709 en mujeres y 2708 en varones. La mayoría de los pacientes (85% de los varones y el 75% de las niñas) presentaban Tanner en fase 1 en el comienzo del CAMP, y la gran mayoría de los pacientes progresaron a través del período máximo de mineralización ósea (etapas de Tanner 2 y 4) durante el estudio de seguimiento. Los factores que influyeron en el análisis de regresión de la DMO inicialmente fueron la edad, el sexo, el estadio de Tanner y la raza, estos tuvieron efectos significativos sobre la DMO, los niños de raza negra presentaron un resultado significativamente mayor (p  =  .04) de DMO (0,81 g/cm2) que los hispanos (0,80 g/cm2) y los niños blancos (0,79 g/cm2). Por lo tanto, todos los múltiples modelos de regresión para la acumulación mineral ósea fueron controlados para estas variables, así como la DMO en la línea de base, la máquina de DEXA y el tipo de enganche, el IMC, el percentilo de la estatura y el hábito de fumar.

No hubo efecto en el tratamiento inicial con aleatorización durante el estudio del CAMP, se analizó el efecto sobre la mineralización ósea (budesonide versus placebo, p= .31 para las niñas y p= .84 para los niños; nedocromil versus placebo, p =.15 para las niñas y p= .82  para los niños) y el efecto de fumar en forma pasiva o activa de fumar sobre el hueso y la acumulación de minerales, pero sólo el 6% de los pacientes había fumado activamente.

El efecto de ambos CO y CI en mineralización ósea es específico para cada género. El uso acumulativo de CO ≥ 5 cursos provocaron el descenso de la mineralización ósea en los varones (p= .0009), pero no en las niñas (p= .29). La prueba para tendencia indica que el efecto en niños es dosis dependiente (p= .0002). Los niños que habían recibido un CI redujeron significativamente la acumulación mineral ósea, pero no parecía ser dosis dependiente. No hubo efecto de CI en la acumulación mineral ósea en las niñas. No se observaron interacción entre la CO y el CI en la mineralización ósea (p= .97 para las niñas y p= .23 para niños).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024