Profilaxis con ciprofloxacina en peritonitis bacteriana espontánea

Introducción

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se presenta con una frecuencia de entre 10% y 25% en los pacientes internados con cirrosis y ascitis. El tratamiento de esta enfermedad ha progresado con la administración de ciprofloxacina y la expansión del volumen, lo que logró disminuir la aparición de insuficiencia renal y la mortalidad en esta población. No obstante, estos hallazgos deben confirmarse con más estudios aleatorizados y controlados. Como el riesgo de recidiva de PBE es del 32% al 70% en 1 año, se recomienda la administración de quinolonas como profilaxis secundaria. Por otra parte, en varios estudios se ha señalado que la profilaxis antibiótica a corto plazo en los pacientes con ascitis y hemorragia digestiva disminuiría la frecuencia de infección y mejoraría la supervivencia, incluso reduciría las tasas de nuevos episodios de sangrado. Respecto de la profilaxis primaria en los pacientes con cirrosis y ascitis con baja concentración proteica, los resultados de diversos estudios resultan discutibles.

El objetivo de los autores de este trabajo fue evaluar la eficacia de la administración de ciprofloxacina a largo plazo como profilaxis primaria en pacientes con bajo riesgo de presentar PBE (de acuerdo con los niveles de bilirrubina y el recuento de plaquetas).

Material y métodos

Se evaluaron 182 pacientes con cirrosis y ascitis en 2 hospitales de la ciudad de Buenos Aires para ser incluidos en un estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo.

La cirrosis se diagnosticó con base en criterios clínicos, bioquímicos, ecográficos e histológicos.

Los criterios de inclusión abarcaron edad entre 18 y 80 años, concentración de proteínas en el líquido ascítico < 1.5 g/dl y capacidad de firmar el consentimiento informado; en tanto que los criterios de exclusión fueron el antecedente de haber presentado algún episodio de PBE, haber recibido antibióticos en los 30 días previos, embarazo, hemorragia digestiva activa, encefalopatía grado 2 o más avanzada, diagnóstico de hepatocarcinoma y otras neoplasias, alergia a las quinolonas, creatinina sérica > 3 mg/dl, bilirrubina > 3.2 mg/dl, recuento de plaquetas < 98 000/mm³ e infección bacteriana activa en el momento de la selección.

Finalmente, fueron incluidos 100 pacientes asignados a tratamiento con placebo y ciprofloxacina en dosis de 500 mg/día, que fueron seguidos durante 1 año.

Al inicio del trabajo se realizaron examen físico y análisis para evaluar las funciones hepática y renal, el recuento de glóbulos rojos, blancos y plaquetas y el tiempo de protrombina. Estos estudios se repitieron cada 2 meses a lo largo del período de seguimiento, además de efectuarse una evaluación clínica mensual para detectar la aparición de complicaciones. También se les explicó a los pacientes las pautas de alarma, como dolor abdominal y fiebre, entre otras. En caso de requerir internación, se realizó paracentesis con fines de diagnóstico y se continuó con el tratamiento previo, salvo indicación de otro esquema antibiótico.

La medicación evaluada en el estudio se suspendió en caso de PBE (ya que éste fue el punto de valoración final) o de presentarse hemorragia digestiva o encefalopatía; si la interrupción demoraba más de 2 semanas, el paciente era retirado del estudio.

La PBE se definió ante un recuento de células polimorfonucleares > 250/mm³ de líquido ascítico, independientemente del resultado de los cultivos de éste.

El protocolo fue aprobado por los comités de ética de los hospitales Bonorino Udaondo y Alejandro Posadas.

Resultados

Los pacientes fueron seleccionados entre marzo de 2000 y diciembre de 2005. El período de seguimiento fue de 7.6 ± 4.5 meses en el caso del grupo tratado con placebo y de 7.8 ± 4.6 meses en el grupo que recibió ciprofloxacina (p = NS). Se realizó un análisis por intención de tratar. No se observaron diferencias a nivel bioquímico o de edad entre ambos grupos.

Siete de 50 pacientes (14%) del grupo placebo y 2 de 50 sujetos (4%) tratados con ciprofloxacina presentaron PBE; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = NS). Estos casos fueron tratados con ceftriaxona o ciprofloxacina, ambas por vía intravenosa, alcanzándose una tasa resolución de la infección del 90%. De éstos, 1 paciente del grupo placebo y 4 del grupo de ciprofloxacina recibieron albúmina por vía intravenosa además de los antibióticos.

Se halló probabilidad del 80% en el grupo de ciprofloxacina, frente a 55% del grupo control (p = 0.05), de no presentar infecciones bacterianas, con una reducción del riesgo absoluto del 18% (intervalo de confianza [IC]: 2-36%), una disminución del riesgo relativo del 54% (IC: 3-78%) y número necesario de pacientes a tratar de 5 (IC: 3-48%). Las infecciones más frecuentes fueron la PBE y las del árbol urinario.

Once pacientes tuvieron cultivos positivos: 5 en líquido ascítico y 6 en orina. En el grupo tratado con ciprofloxacina, 2 casos se debieron a Escherichia coli resistente a ciprofloxacina, que tuvieron buena respuesta al tratamiento con ceftriaxona por vía intravenosa.