Control de la glucemia y complicaciones vasculares en diabéticos tipo 2

Introducción

Varios estudios mostraron que el control intensivo de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2, reduce la progresión de la enfermedad microvascular, pero el efecto sobre las complicaciones macrovasculares permanece incierto.

Dos estudios recientes, el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) y el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) no produjeron una reducción significativa de los episodios cardiovasculares con el control intensivo de la glucemia. Más aún, el estudio ACCORD se interrumpió precozmente por el aumento de muerte en la rama que recibió tratamiento intensivo.

En este estudio, los autores del Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) compararon los efectos del control intensivo versus control estándar de la glucemia sobre los episodios cardiovasculares.

Métodos

Diseño del estudio. El criterio de selección incluyó una respuesta inadecuada a las dosis máximas de un agente oral o tratamiento insulínico. Los criterios de exclusión fueron:

• Valores de hemoglobina glucosilada < 7,5%.
• La aparición de episodios cardiovasculares durante los últimos 6 meses.
• Insuficiencia cardiaca congestiva avanzada.
• Angina de pecho severa.
• Expectativa de vida < 6 meses.
• Índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m²
• Creatinina sérica > 1,6 mg/dl.
• Alanina amino transferasa aumentada 3 veces por arriba del límite normal.

Tratamiento. Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria en una rama que recibió tratamiento estándar y otra que recibió tratamiento intensivo. En ambas ramas los pacientes recibieron inicialmente metformina más rosiglitazona; los que tenían un IMC < 27 recibieron inicialmente glimepirida más rosiglitazona.

Los pacientes de la rama de tratamiento intensivo recibieron las dosis máximas de estos agentes y los pacientes de la rama de tratamiento estándar recibieron la mitad de estas dosis. Se agregó insulina a los pacientes de la rama de tratamiento intensivo que no redujeron los valores de hemoglobina glucosilada por de bajo del 6%.

Criterios de valoración. El criterio de valoración principal fue el momento de la aparición de uno de los episodios cardiovasculares combinados (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte de causa cardiovascular, aparición o empeoramiento de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria inoperable y amputación por gangrena isquémica).

Los criterios de valoración secundarios fueron empeoramiento de la angina, nuevos episodios isquémicos transitorios, nueva claudicación intermitente, nueva isquemia crítica de un miembro y muerte de cualquier causa.

Control microvascular y neuropático. Los pacientes recibieron exámenes oftalmológicos anuales y se utilizó una escala graduada para evaluar la proliferación de retinopatía diabética. Se investigó la aparición de edema macular y la tasa de filtrado glomerular. La presencia de nefropatía grave se definió como una creatinina > 3 mg/dl o una tasa de filtrado glomerular < 15 ml/m. Se evaluó la intensidad y el tipo de la presencia de neuropatías.