Tratamiento del crup en la sala de emergencia

Introducción

El crup viral, la causa más común de obstrucción de la vía aérea superior en los niños, se diagnostica en el 5% de los menores de 6 años, de los cuales el 1% es hospitalizado. La infección provoca la inflamación de la vía aérea superior y la obstrucción subglótica. Los corticosteroides reducen la frecuencia y la duración de la internación y la necesidad de intubación y de epinefrina inhalada en niños con crup grave, consiguiéndose una tasa inferior de atención médica comparado con el placebo en casos más leves.

La humedad ha sido desde hace mucho tiempo el tratamiento del crup, recurriendo al vapor de recipientes, vahos, máscaras faciales y carpas de niebla, siendo todavía utilizada, a pesar de la falta de evidencia científica. En el crup puede ser útil porque se asocia con calor y confort que mejoran el estado respiratorio del paciente. El agua aerosolizada puede aliviar la inflamación de la mucosa laríngea y disminuir la viscosidad de las secreciones y del moco purulento, habiéndose demostrado in vitro que aumenta su contenido de agua y disminuye la viscosidad después de la exposición al 100% de humedad. Algunos postulan que el estrechamiento subglótico provoca un flujo turbulento de aire y sequedad de la vía aérea y que la humedad puede evitar la sequedad y facilitar el flujo de aire.

Los resultados de diferentes estudios respecto del beneficio de la humedad son contrapuestos. Sin embargo, son estudios limitados por la pequeñez de la muestra, la falta de control ciego y el uso de sedantes. Un estudio más reciente y riguroso usando un vaporizador de agua no demostró ningún beneficio. Este método no sirve para el control de la humedad con respecto a la temperatura, flujo del gas o concentración de oxígeno. Los estudios previos no han tenido en cuenta el tamaño de las partículas del agua aerosolizada. Las partículas mayores de 10 µm de diámetro se depositan en la nariz y la boca y las menores de 5 µm llegan hasta la vía aérea baja donde pueden causar broncoespasmo. La mayor probabilidad de alcanzar la laringe la tienen las partículas de 5 a 10 µm de diámetro, siendo este tamaño el más apropiado para el tratamiento del crup.

Objetivo

El objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia de la liberación controlada de humedad al 100%, usando las partículas de agua pulverizadas en el tamaño óptimo, con la liberación controlada de humedad al 40% y la humedad liberada por un vaporizador de agua, en niños con crup moderado a grave que concurren a la guardia de emergencias.

Material y métodos

Se realizó un estudio controlado a doble ciego, aleatorizado, entre 2001 y 2004, en un departamento de emergencias pediátricas de atención terciaria.

Se incorporaron 140 niños previamente sanos de 3 meses a 10 años con crup con puntaje de Westley mayor a 1 o 2, o superior (sistema de puntaje entre 0 y 17). Veintiún familias se rehusaron a participar. 

La intervención consistió en la administración durante 30 minutos de humedad usando la un vaporizador de agua con humidificación (placebo: 48 pacientes), liberación controlada de humedad al 40% (placebo: 46 pacientes) o humedad al 100% con partículas de agua con un diámetro medio de masa de 6,21 µm.

La medición principal fue la modificación del puntaje de crup de Westley definida previamente, considerando el puntaje basal y el puntaje presentado a los 30 y 60 minutos, en los 3 grupos.

Resultados

Antes del tratamiento, los grupos eran comparables. A los 30 minutos, la diferencia en la mejoría del puntaje del crup entre los grupos tratados con vaporizador de agua y bajo tenor de humedad fue 0,03; entre los grupos con 40% de humedad y humedad elevada (100%), fue 0,16 y entre los grupos tratados con vaporizador de agua y humedad elevada, fue 0,19. Los resultados fueron similares a los 60 minutos. Las diferencias entre los grupos en las frecuencias respiratoria y cardíaca y los cambios en la saturación de oxígeno fueron insignificantes, como así los respondedores excelentes; el porcentaje de pacientes con puntaje de crup de 0 y de los que recibieron dexametasona, epinefrina o que requirieron tratamiento médico y hospitalización.

Comentario

Este trabajo demuestra que en los niños con crup moderado a grave, la humedad al 100%, aún cuando es liberada en partículas de un tamaño apto para depositarse en la laringe, no logra más mejoría clínica que la liberación controlada de humedad al 40% o usando el vaporizador de agua. Asimismo, las diferencias en todas las otras mediciones del trabajo entre los grupos fueron estadística y clínicamente insignificantes. La falta de beneficios se observó a pesar de haber usado el tamaño óptimo de partículas de agua y temperatura, flujo total de gas y concentración de oxígeno controlados.

Los resultados de este estudio, afirman los autores, puede generalizarse a otros centros de emergencia tanto pediátricos como generales dado que “nosotros brindamos una atención mixta, es decir, atención primaria para los pacientes que viven en el centro, cerca del hospital y atención secundaria y terciaria para los pacientes provenientes de hospitales vecinos. En los pacientes muy enfermos trasladados desde otros hospitales no se tendrían en cuenta criterios de inclusión.”