Pitiriasis Rubra Pilaris Juvenil:

La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una dermatosis queratósica pápuloescamosa poco común de origen desconocido y heterogenicidad clínica considerable.  La PRP afecta por igual a hombres y mujeres.  Tiene una distribución bimodal de edad concentrándose en la primera y quinta o sexta décadas de la vida.

Las clasificaciones de la PRP varían, siendo la más usada la de Griffiths.  Esta clasificación divide a la PRP en 5 tipos: I y II representa la forma clásica y atípica del adulto, respectivamente, mientras que la III, IV y V se presentan en jóvenes. 

Los tipos clásicos (tipo I y III) muestran una amplia distribución de pápulas foliculares y placas con progresión céfalo-caudal, con islas de piel aparentemente normal. 

La PRP tipo IV se presenta más comúnmente en niños, con lesiones circunscriptas en codos y rodillas e hiperqueratosis palmoplantar frecuente.  Las formas atípicas (tipo II en adultos y tipo V en jóvenes) generalmente se manifiestan como dermatitis ictiosiformes e hiperqueratosis palmoplantar con un curso crónico. 

En años recientes, se ha propuesto el tipo VI de PRP asociada al HIV, caracterizada por una triada distintiva de acné nodulo quístico, liquen espinuloso y erupción símil PRP.

Se reporta éste estudio observacional a largo plazo de 28 casos juveniles en Taiwan.

Se incluyeron pacientes con PRP de forma retrospectiva desde 1988 al 2006.

Diagnóstico de PRP y clasificación

El diagnóstico clínico de PRP se caracterizaba por una erupción eritematoescamosa con tapones foliculares y pápulas perifoliculares.  Las características histopatológicas eran zonas alternantes de paraqueratosis y ortoqueratosis, hiperplasia epidérmica irregular con hipergranulosis, e infilrado linfohistiocitario leve a moderado.  Los criterios clínicos de diagnóstico estaban basados en la clasificación de Griffiths (tabla I).

Determinación del curso clínico y respuesta al tratamiento

El curso clínico de la enfermedad, definido como el estado de la erupción cutánea al momento del estudio, se evaluaba por el área comprometida y se clasificaba de la siguiente manera: excelente (90-100% de resolución), moderada (30-90%) y pobre (menos del 30% de resolución).

Se evaluaba la respuesta a cada tratamiento administrado y se analizaba midiendo la mejoría y falla de la severidad del tratamiento acorde a la duración y dosis de la medicación, con especial atención al uso de retinoides sistémicos.

Resultados

Se diagnosticaron a 47 pacientes con PRP juvenil, las características histopatológicas típicas se observaron en 28 casos, 13 varones y 15 mujeres.  De los 28 pacientes, 4 presentaban PRP tipo III.  Veinticuatro casos presentaban PRP tipo IV, 12 varones y 12 mujeres.  La edad media al momento del diagnóstico era 6.6 años. No hubo casos de PRP tipo V en ésta serie.

Características de los pacientes con PRP juvenil

Todas las lesiones presentaban una distribución simétrica y bilateral.  Los sitios involucrados en órden de frecuencia eran las palmas (89%), rodillas (89%), plantas (86%), codos (64%), glúteos (36%), cara (32%), tronco (25%), cuero cabelludo (25%) y extremidades (21%), tabla II.  Las lesiones palmoplantares se caracterizaban por descamación difusa eritematosa a anaranjada e hiperqueratosis distal a muñecas y tobillos extendiéndose a los bordes laterales a la parte posterior de los dedos (fig 1). 

En los 24 niños con PRP tipo IV, las lesiones características se presentaron en glúteos (38%), cara (21%), tronco (13%), cuero cabelludo (13%) y extremidades (13%) con el compromiso típico de rodillas (92%), palmas (88%), plantas (83%), y codos (67%).  En algunos pacientes, una distribución diseminada de las lesiones hizo una distinción problemática entre PRP tipo III y IV.  Por ejemplo, un niño de 4 años con placas hiperqueratósicas en rodillas y palmas y plantas presentaba también múltiples pápulas pequeñas foliculares diseminadas en cara, cuello, axilas, tronco y glúteos (fig 2).  Como las pápulas diseminadas no mostraban confluencia con islas de piel sana, se lo incluyó como PRP tipo IV.  No existió historia familiar de PRP ni inmunodeficiencia asociada.  Existió un antecedente de infección previa en un paciente con PRP tipo IV quien presentó un episodio de diarrea.

Se observó fotosensibilidad con empeoramiento del prurito y escamas en 1 paciente con PRP tipo III y 1 con PRP tipo IV luego de la exposición solar.  Ningún paciente presentó artralgias.

Curso clínico y tratamiento

Los resultados de la enfermedad se graduaron como excelentes en 48%, moderados en 48% y pobre en 4% de los 23 pacientes (tabla III).

De los 13 pacientes con PRP tipo IV observados por más de 3 años, 5 (38.5%) mostraron un excelente resultado, 7 (53.8%) resultado moderado, y 1 (7.7%) un resultado pobre.  Entre los 4 pacientes con PRP tipo III, una niña mostró excelentes resultados, mientras que un niño y una niña presentaron resultados moderados en un periodo de seguimiento de 5.5 a 9 años.  La otra niña se siguió durante 4 meses y mostró una excelente respuesta al tratamiento con corticoides tópicos.

La mayoría de los pacientes se trataron con agentes tópicos, sólos o combinados, incluyendo corticoides, ácido salicílico, calcipotriol al 0.05%, urea, y tretinoína al 0.05%.  Se prescribieron retinoides sistémicos (etrerinato o acitretin) a 6 pacientes y los resultados se resumen en la tabla IV.  Un paciente mostró una excelente respuesta al acitretin en 5 semanas, y otro con etretinato en 1 semana.  Los 4 pacientes restantes tratados con acitretin (10-25 mg/día) por 1 a 36 semanas, tenían lesiones persistentes 4 a 9 años después.

El hallazgo más importante de éste estudio fue el predominio de PRP tipo IV (24/28, 85.7%) sobre el tipo III (4/28, 14.3%), y la ausencia de PRP tipo V.  Se observó un porcentaje más alto de PRP tipo III 25% y 34% (10/29) en las series de Griffiths y Gelmetti y col, respectivamente. 

Muchos de los pacientes con PRP tipo IV evaluados en éste estudio presentaban lesiones cutáneas en otras áreas además de codos/rodillas y palmas/plantas.  Sólo 1 de los 24 niños con PRP tipo IV tenían lesiones confinadas a codos y rodillas, mientras que la hiperqueratosis palmoplantar se encontró en 11 pacientes.  El compromiso del cuero cabelludo, cara, tronco y glúteos, y/o extremidades se observó en 12 pacientes, lo que ejemplifica las limitaciones de la clasificación de Griffiths en el uso clínico.

Acorde a muchas observaciones previas, los datos de éste estudio confirman que la hiperqueratosis palmoplantar es una característica cardinal de la PRP juvenil.  Ocurre en el 79% al 100% de todos los subtipos (tabla II) y es considerada como uno de los criterios diagnósticos primarios.  Por el contrario, Allison y col reportaron que sólo la mitad de los pacientes jóvenes presentaban compromiso palmoplantar.  Griffiths observó compromiso palmoplantar en sólo algunos casos tipo IV. 

La PRP en sandalia, queratodermia gruesa amarillenta descripta por Griffiths como una característica de la PRP tipo III, no se encontró en los pacientes estudiados con PRP tipo III de éste estudio, probablemente por el limitado número de casos.

Los autores encontraron poca diferencia entre los tipos III y IV con respecto a la presentación de hiperqueratosis palmoplantar.

Es importante diferenciar la PRP de la psoriasis por su distinto pronóstico.  A veces muchas características clínicas e histológicas comunes hacen difícil el diagnóstico diferencial.  La presencia de pápulas foliculares queratósicas, queratosis palmoplantar difusa, la ausencia de acúmulos de infiltrados de neutrófilos en la histopatología y la duración relativamente corta de la enfermedad favorecen el diagnóstico de PRP.

El origen de la PRP permanece poco claro.  Se postulan causas como la deficiencia de vitamina A, trauma, infección o asociación con anormalidades inmunológicas, reumatismo y malignidad.  La fotosensibilidad es poco común en la PRP, pero podría ser un factor desencadenante posible en algunos pacientes, particularmente en aquellos con PRP tipo I.  Aunque se ha descripto en pocos pacientes la transformación entre PRP tipo III generalizada y tipo IV circunscripta, se considera que éstos subtipos tienen diferentes causas por su diferentes cursos clínicos y pronósticos y la rareza de su transición.

Falta un tratamiento estándar y universal para la PRP.  Las opciones terapéuticas incluyen vitaminas, retinoides, antimetabolitos, agentes inmunosupresores, antibióticos, fototerapia ultravioleta, agentes biológicos y ácido fumárico.  Los retinoides sistémicos han demostrado excelentes resultados terapéuticos.

En un estudio de Dicken, 10 de 15 pacientes (67%) pacientes con PRP del adulto presentaron aclaramiento total y 2 de 15 (13%) aclaramiento parcial de las lesiones cutáneas luego del tratamiento con isotretinoína (40-80 mg/día) durante un promedio de 25 semanas.  Goldsmith y col trataron 45 pacientes con PRP de 6 a 80 años con isotretinoína (1-2 mg/kg/día); la respuesta se incrementaba al 100% cuando el tratamiento se continuaba por 16 semanas.  En las series de Allison y col, 5 de 6 pacientes con PRP juvenil tuvieron una excelente respuesta con el tratamiento con isotretinoína (0.75-1.5 mg/kg/día) por menos de 6 meses.  Se obtuvo un resultado similar con el uso de etretinato. 

El beneficio de acitretin en el tratamiento de PRP es controversial con respuestas diferentes en los casos publicados.  En la experiencia de los autores, la eficacia del acitretin a bajas dosis no fue dramática y la PRP tipo III parece responder menos que la tipo IV (tabla IV).  Debido al curso favorable en la mayoría de los pacientes con PRP juvenil, generalmente son innecesarios los tratamientos sistémicos agresivos excepto en la enfermedad eritrodérmica y discapacitante.

El pronóstico de los pacientes estudiados fue menos favorable que el presentado en otras series (tabla III).  De los 13 pacientes seguidos durante 5 años, 66.7% con tipo III y 61.5% con tipo IV presentaron resultados persistentes por al menos 3 años.  Se demostró un resultado mucho mejor en un estudio de Griffiths en cerca del 70% de los casos tipo III y 32% tipo IV con resolución de la enfermedad a los 3 años.  El pronóstico más pobre en éste estudio podría deberse a el predominio de PRP tipo IV, que generalmente tiene un curso más largo que la PRP tipo III pero puede remitir en la adolescencia.

Los 28 pacientes con PRP juvenil mostraron predominio de PRP tipo IV con un curso clínico prolongado.  Se debe considerar el diagnóstico de PRP juvenil en niños que presentan una hiperqueratosis difusa palmoplantar aguda.