Manejo del trabajo de parto

La atención del trabajo de parto y el parto es el corazón de la Obstetricia y el aspecto más importante del embarazo y el tema médico más común al que se enfrenta el equipo de salud. La prevención de las complicaciones es prioritaria comparada con el manejo de las mismas. En los últimos años se ha puesto mayor interés en obtener evidencia mediante la investigación. El objetivo de este artículo es hacer una revisión de las evidencia en cuanto al manejo del trabajo de parto y el parto, y ofrece recomendaciones para la más alta seguridad y efectividad.

Dicen los autores: “Nosotros aspiramos a estimular el mejoramiento del manejo clínico, promover la educación y los trabajos de investigación, enfocando más el interés sobre las complicaciones posibles que sobre el tratamiento. Evitamos revisar otros aspectos del trabajo de parto y el parto los que ya han sido informados. Nosotros asumimos que durante esas etapas del embarazo, los obstetras deben optimizar la atención médica para minimizar el trauma tisular y evitar la isquemia y la inflamación.”

Material y métodos

Se buscó bibliografía en MEDLINE, PubMed, EMBASE y COCHRANE  pupblicada entre 1966 y 2008. La selección se limitó a mujeres sanas con gestación de un feto único, con presentación cefálica, que entraron en trabajo de parto entre las semanas 37 y 41 6/7. El manejo se organizó por etapas: inicio del trabajo de parto, primer estadio y segundo estadio.

Antes del trabajo de parto y parto

Auto diagnóstico de trabajo de parto activo
Pelvimetría radiográfica

Primer estadio

Parto domiciliario
Parto símil domiciliario
Trabajo de parto y parto asistidos por partera
Entrenamiento para el trabajo en equipo
Internación retardada
Pruebas fetales de admisión
Estimación del peso fetal
Manejo activo del trabajo de parto
Entrenamiento de asistentes del parto
Catéter de presión intrauterino (IUPC)
Meperidina

Segundo estadio

Se excluyeron aspectos específicos como la inducción, el monitoreo fetal intraparto (y las intervenciones relacionadas) además de otras pruebas de admisión, profilaxis contra el estreptococo grupo B, el meconio, la anestesia, el parto operatorio, gestaciones múltiples, cuidado neonatal temprano y manejo del tercer estadio del trabajo de parto, debido a que cada uno de estos tópicos requiere una revisión profunda que escapa a los fines de este artículo. Se obviaron los aspectos referidos al parto por cesárea, por haber sido tratados con anterioridad.

La principal medición del efecto se hizo en relación con el riesgo, y en los estudios de intervención se puso énfasis en la morbilidad y mortalidad perinatal. Los niveles de evidencia y recomendaciones se informaron de acuerdo con el método de la US Preventive Services Task Force. 

Se analizaron:

Oxigenoterapia profiláctica
Tocólisis profiláctica
Posición vertical (sillón obstétrico; semireclinado a 30º, de rodillas, en cuclillas).
Pujo retardado
Pujos utilizando el cierre de la glotis (Valsalva)
Masaje perineal desde las 34 semanas hasta el parto
Masaje perineal y estiramiento del perineo en el segundo estadio del trabajo de parto
Compresas calientes en el perineo
Parto operatorio
Método práctico
Episiotomía sistemática

Resultados

Antes del trabajo de parto

Auto diagnóstico de trabajo de parto activo: las clases prenatales, donde se enseña a detectar las contracciones y el momento de la presentación con el fin de evaluar si el trabajo de parto activo o falso, han disminuido las visitas a la sala de partos. Sin embargo, la recomendación se basa en pocos datos.

Pelvimetría radiográfica: Comparado con los partos en los que no se utiliza el método, el mismo se acompaña de un aumento de los partos por cesárea (56% vs. 39%). La resonancia magnética no ha sido estudiada en estudios aleatorizados.

Primer estadio

Parto domiciliario: la falta de estudios aleatorizados y con muestras importantes ha establecido un debate sobre este tipo de parto el cual todavía no ha finalizado.

Parto símil domiciliario: Los Centros de Parto representan un intento de practicar partos similares a los domiciliarios sin estar en un ambiente hospitalario. Sobre la base de la evidencia de buena calidad encontrada se pudo concluir que estos centros se asocian con menor requerimiento de analgesia/anestesia y mayores tasas de partos vaginales espontáneos, preferencia por el mismo equipo obstétrico en el siguiente parto y la satisfacción intraparto y, la iniciación y continuación de la lactancia materna hasta las 6-8 semanas en los 6 estudios que se ocuparon del tema. También disminuye la posibilidad de episiotomía. Sin embargo, se halló una tendencia 87% mayor de mortalidad perinatal. Alrededor del 50% de las mujeres de bajo riesgo asignadas al azar a parir en Centros de Parto tuvieron que ser trasladadas al hospital por riesgo o presentación de complicaciones durante el parto.

Trabajo de parto y parto asistido por partera: se halló evidencia de buena calidad con los siguientes resultados: se asocia con incidencias de parto por cesárea y mortalidad neonatal similares a las obtenidas por el equipo médico obstétrico. Más del 40% de las mujeres asignadas al parto asistido por una partera fueron transferidas a la atención médica especializada.

Entrenamiento para el trabajo en equipo: En entrenamiento del trabajo en equipo basado en los principios sobre el manejo de los recursos no modificó los resultados del parto en la madre y perinatales. Dadas las posibilidades de un entrenamiento ineficaz, un seguimiento inadecuado, efecto Hawthorne, mediciones inadecuadas de los resultados o la falta de poder estadístico en el único estudio consultado que incluyó 28.536 mujeres, no hay evidencia suficiente para su recomendación.

Internación retardada: Un estudio sobre 209 mujeres concluyó que, comparado con la internación hospitalaria directa, la admisión retrasada hasta el momento del trabajo de parto activo se asoció con menos tiempo de trabajo de parto en la guardia, menor uso de ocitócicos intraparto y menos analgesia.

Pruebas fetales de admisión: Comparado con el monitoreo intermitente, el registro de la frecuencia cardíaca fetal a los 20 minutos de la admisión se asoció con morbilidad y mortalidad neonatal similar, con mayor incidencia de anestesia epidural, monitoreo fetal continuo y muestreo sanguíneo (3 trabajos que incluyeron 11.259 mujeres de bajo riesgo). En un trabajo, la evaluación del volumen del líquido amniótico como prueba fetal de admisión se asoció con mayor riesgo de parto por cesárea y similares resultados neonatales. El test fetal al ingreso de mayor confiabilidad para predecir un resultado anormal del parto fue la frecuencia cardíaca fetal. La estimulación vibroacústica y la ecografía Doppler no han sido evaluadas como tests fetales de admisión.

Estimación del peso fetal: Un estudio en casi 800 mujeres concluyó que esta estimación puede hacerse más correctamente mediante la clínica que con la ecografía. No hay trabajos que hayan comparado el resultado de estimar el peso fetal con el resultado sin haber utilizado ese dato.

Enemas: Sus beneficios son escasos, producen discomfort y aumentan el costo del parto, por lo que no son  recomendadas sistemáticamente. 

Rasurado perineal: no mejora la morbilidad, las infecciones de la herida y la infección neonatal y puede provocar eritema, escoriaciones, ardor, prurito vulvar y vergüenza.

Irrigación vaginal con clorhexidina: Su eficacia podría depender de la concentración y el volumen de la solución utilizada. Es una sustancia barata y segura pero la irrigación vaginal no es fácil de hacer y no trae beneficios adicionales.

Nutrición: no hay estudios que evalúen la ingestión de alimentos sólidos durante el trabajo de parto. En un estudio de 202 mujeres, las que ingirieron 44 g de hidratos de carbono en 350 mL de agua al comienzo del trabajo de parto, comparadas con mujeres que recibieron placebo a voluntad, tuvieron mayor riesgo de parto por cesárea. Pero, en otro estudio, la ingestión en el trabajo de parto tardío de 25 g de hidratos de carbono se asoció con tasas similares de parto por cesárea comparado con el placebo. Sin embargo, no se han publicado otros estudios; solo hay datos basados en experiencias personales. Los alimentos sólidos podrían entrañar riesgo de aspiración pero es raro. La misma se evita haciendo un buen control de la vía aérea. .

Líquidos intravenosos durante el trabajo de parto: no hay estudios al respecto. Los beneficios se asumen extrapolando los restulados de varios estudios en hombres y mujeres no embarazadas en los que el aporte de líquidos mejoró la realización de ejercicios físicos.

Deambulación: la deambulación en la etapa de dilatación de 3-5 cm se asoció con similar duración del primer estadio del trabajo de parto, uso de ocitocina, tasa de parto vaginal operatorio y resultados neonatales comparados con una política de restricción de la deambulación (un estudio en 1.067 mujeres). Según la evidencia surgida de varios estudios se puede permitir que las parturientas elijan libremente la deambulación sin tener en cuenta el momento del trabajo de parto.

Inmersión en agua: Ha logrado disminuir el uso de analgésicos, con similar duración del trabajo de parto, incidencia de trauma perineal, parto operatorio y resultados neonatales. No se han hecho estudios importantes.
Masajes:  en un trabajo pequeño, con 60 participantes, se asoció con menor puntaje de dolor hasta los 7 cm de dilatación. No hay suficiente evidencia para su recomendación. 

Aromaterapia: solo se halló un pequeño trabajo. No hay suficiente evidencia para su recomendación. 

Ayuda de la partera durante el parto: Se asoció con menor necesidad de analgesia e incidencia de parto operatorio, mayor incidencia de parto vaginal espontáneo y mayor satisfacción de la madre. Se asoció con menor necesidad de analgesia e incidencia de parto operatorio, mayor incidencia de parto vaginal espontáneo. La partera brinda su experiencia y entrenamiento y se relaciona con la madre durante el embarazo (por teléfono o personalmente). Otros modelos de soporte incluyen a mujeres de la familia o al marido o pareja de la mujer. Si la embarazada rechaza la participación de una partera, se puede invitar a un miembro de la familia o amigo para estar presente durante el nacimiento y asumir su rol. Se comprobó mayor satisfacción de la madre. Algunos estudios recomiendan elegir la partera durante el embarazo, Ruptura artificial precoz de las membranas o amniotomía: se asocia con menor duración del trabajo de parto, disminución del uso de ocitocina, similar incidencia de monitoreo anormal de la frecuencia cardíca fetal anormal y un 26% más de tendencia al parto por cesárea, con similares resultados neonatales comparado con la ruptura artificial de membranas selectiva. Dada la evidencia obtenida, esta maniobra se dejaría para los trabajos de parto anormales (por ej., progreso insuficiente).

Partograma: No hay suficiente evidencia para recomendar el uso sistemático del partograma.

Necesidad y/o frecuencia del examen del cuello uterino: Nunca ha sido evaluada en una investigación. En la mayoría de los estudios se realiza un examen cada 2 horas durante el trabajo de parto. La falta de estudios no permite hacer recomendaciones basadas en evidencia. 

Aumento de la ocitocina: no ha sido estudiada como intervención aislada primaria durante el trabajo de parto en los seres humanos. De hecho, se han utilizados docenas de dosis diferentes en diferentes estudios, sin una comparación directa en un estudio aleatorizado. Por lo tanto no hay evidencia suficiente para evaluar el efecto de cualquiera de los regímenes. Un enfoque razonable es utilizar una dosis de comienzo de 2 mU/min y aumentar 2 mU/min cada 45 minutos hasta obtener contracciones adecuadas; o un máximo de 20-30 mU/min.

Manejo activo del trabajo de parto: originalmente se indicaba para evitar el trabajo de parto prolongado y no para modificar la tasa de parto por cesárea. El manejo activo ha sido usualmente definido como un paso en la educación prenatal (incluyendo el autodiagnóstico de trabajo de parto activo), soporte de la partera, ruptura precoz artificial de membranas, uso del partograma y aumento de la ocitocina. Desafortunadamente, no todos los estudios aplican la misma definición de manejo activo.

Entrenamiento de asistentes del parto: un trabajo pakistaní halló un 26% menos de mortalidad materna y un 30% menos de mortalidad perinatal. La buena evidencia hallada motivó la creación de programas de organizaciones no gubernamentales para el entrenamiento de asistentes del parto.

Catéter de presión intrauterina: no ha sido evaluado en ningún estudio aleatorizado. Los problemas más comunes en un trabajo de parto son la progresión anormal, incluyendo la distocia, el trabajo de parto disfuncional, la falta de progresión, la desproporción cefalopélvica y otros, los que motivan la mayoría de las operaciones cesáreas. Los factores de riesgo de distocia son : obesidad, inducción, puntaje de Bishop <5 al comienzo del trabajo de parto, estadio superior a -2, occipucio posterior persistente, macrosomía y anestesia epidural.

Meperidina: en un estudio, 100 mg intravenosos en mujeres a término con un solo feto y que requieren ocitocina debido a “distocia “ a los 4-6 cm no afectan la tasa de partos operatorios ni empeora los resultados neonatales comparado con el placebo (estudio en 407 mujeres). La evidencia acumulada es poca.

Segundo estadio

Oxigenoterapia profiláctica: En 2 trabajos (245 mujeres), la administración continua de O2 a la madre para evitar el sufrimiento fetal se asoció con un aumento del 350% en la incidencia de pH bajo de la arteria del cordón (<7,20). Hay poca evidencia sobre los beneficios potenciales de la administración breve de oxígeno sobre el sufrimiento fetal.

Tocólisis profiláctica: Solo se encontró un pequeño trabajo que comprobó que la ritodrina (un beta-´mimético) se asoció con una prolongación del trabajo de parto y un aumento de la incidencia de parto con fórceps, probablemente debido a que el protocolo del estudio requería fórceps cuado el segundo estadio del parto excedía los 30 minutos.

Posición vertical: Los beneficios pueden estar relacionados con la acción de la gravedad, la menor compresión aortovagal, el  mejor alineamiento fetal y el aumento de las aberturas anterior-posterior y transversal pélvica. La mayor pérdida de sangre puede ser secundaria a la facilidad con que se recoge la sangre en la posición vertical. Un trabajo pequeño comprobó que la posición vertical lateral comparada con la posición sedente con soporte no llegó a conclusiones significativas, Otros 2 estudios comprobaron que no hubo diferencias en la duración de la segunda etapa del parto con la posición de rodillas pero sí menos dolor comparada con la posición sentada.

Pujo retardado: en 9 estudios con 2.953 mujeres, la espera de 1-3 horas hasta que “el pujo urge”, en embarazos a término de un solo feto con presentación cefálica y anestesia epidural en el lugar se asoció con una segunda etapa más prolongada, mucha mayor incidencia de parto vaginal espontáneo pero las incidencias de partos vaginales operatorios y por cesárea fueron similares, con similar resultado neonatal, comparado con el pujo precoz (inmediatamente al inicio de la segunda etapa del parto). Con el pujo retardado el monitoreo del sufrimiento fetal debe ser muy estrecho. 

Pujos utilizando el cierre de la glotis /Valsalva): en 2 estudios se asoció con un acortamiento significativo (13-18 minutos) de la segunda etapa, con resultados neonatales similares comparado con los pujos retardados y glotis abierta. El estudio urodinámico a los 3 meses del parto mostró un ligero empeoramiento en el grupo con glotis cerrada. Dada esta evidencia, se admite la elección de la madre. La mayoría de las mujeres elige espontáneamente utilizar la maniobra de Valsalva en el segundo estadio del parto.

Masaje perineal desde la semana 34 hasta el parto: el masaje con aceite de almendras dulces durante 5-10 minutos diarios se asoció con una chance significativa de mantener el perineo intacto, comparado con el resultado en nulíparas no masajeadas y multíparas que participaron en 3 trabajos. 

Masaje perineal y estiramiento del perineo en la segunda etapa del parto: en un trabajo, el masaje hecho con un lubricante soluble en agua se asoció con tasas similares de perineo intacto, pero menor incidencia de laceraciones de tercer grado. Sin embargo, en dicho estudio no se realizó masaje antes del parto, por lo que se desconoce si la combinación del masaje perineal preparto e intraparto es beneficiosa. En otro trabajo, el masaje durante la segunda etapa se asoció a una incidencia muy baja similar (<2%) de laceraciones de tercer y cuarto grado (807 mujeres atendidas por parteras).

Compresas calientes: aplicadas en el perineo durante el segundo período del parto se asoció con una reducción de la incidencia de laceraciones de tercer y cuarto grado en 2 estudios con 1.525 mujeres. Los autores sostienen que hay que revisar los datos ya que los resultados están cargados de subjetividad.

Parto operatorio: la intervención por progresión anormal en la segunda etapa no ha sido evaluada en ningún trabajo, de manera que el manejo efectivo no ha quedado establecido. La intervención operatoria no es deseada debido a la cantidad de horas transcurridas en la segunda etapa. La duración de la segunda etapa no se asoció con malos resultados neonatales. Si las contracciones son adecuadas, la posibilidad de un parto vaginal disminuye progresivamente luego de las 3-5 horas de pujos en el segundo estadio. Por lo tanto, los estudios han propuesto un punto de corte mínimo para comenzar a considerar la presencia de distocia (> 3horas con epidural y > 2 horas sin epidural, en nulíparas; > 2 horas con epidural y > 1 horas sin epidural en multíparas). Si no hay signos de infección (materna o fetal), agotamiento de la madre y el monitoreo fetal es normal, se puede permitir proseguir el trabajo de parto más allá de los límites, en la medida de la progresión. Un estudio sobre 149.276 mujeres sobre el requerimiento obligatorio de una segunda opinión sobre parto por cesárea evitó 22 cesáreas cada 1000 partos, sin afectar los resultados maternos o fetales  Esta recomendación está basada en evidencia catalogada como de baja calidad. 

Método práctico (de Ritgen): Este método descrito en 1855 implica la presión sobre la cabeza hacia arriba y delante durante la etapa de coronación con los dedos de la otra mano aplicados en el perineo, con el fin de evitar laceraciones. En el método de “manos equilibradas”, la cabeza fetal y el perineo no son tocados o soportados. Estos 2 métodos se asocian con similar incidencia de desgarros perineales y vaginales, pero en un estudio de más de 5000 mujeres, el método práctico se asoció con mayor incidencia de desgarros de tercer grado y episiotomías. El otro método produce menos desgarros de tercer grado que el método práctico.

Presión del fondo uterino: este método utilizado para ayudar manualmente al parto vaginal nunca ha sido investigado. Los resultados obtenidos sin su uso son similares pero las mujeres aceptan más el parto sin el uso de la cincha abdominal. 

Episiotomía sistemática: se asocia con más trauma perineal posterior, complicaciones de la sutura y de la cicatrización, y dolor durante los coitos futuros, con disminución del riesgo de trauma perineal anterior y similar incontinencia urinaria y fecal, comparado con la episiotomía restrictiva.  No hay evidencia suficiente para evaluar las indicaciones de episiotomía en diversas situaciones. Debe evitarse en lo posible, pero si se aplica, se desconoce cuál es la técnica que da mejores resultados.