Separando el "grano de la paja" en los tratamientos psicológicos

La evaluación empírica de los tratamientos, sean psicológicos o de otro tipo, se ha convertido en una necesidad que tiene sus principales causas en razones deontológicas, profesionales, científicas, económicas y, en último término, políticas. Los críticos a este tipo de valoración aducen, entre otras razones, que la psicoterapia es una actividad que no puede sujetarse a un procedimiento evaluativo que es ajeno a su naturaleza, y que no tiene en cuenta la complejidad de la persona y de la relación terapéutica. Para estos autores, las variables inespecíficas son más importantes que las técnicas, lo que ha llevado a sostener la equivalencia de eficacia entre las distintas psicoterapias (lo que se ha llamado "veredicto del pájaro Dodo, según el cual todas ganan y todas tienen premios). Sin embargo, a pesar de los inconvenientes, la evaluación empírica de los tratamientos es necesaria y es posible y, de hecho, se está abriendo paso, siendo las guías de tratamiento su principal exponente. En este artículo se analizan las principales características de los estudios de eficacia y efectividad y se aboga por la complementariedad de ambas aproximaciones a la evaluación empírica. Por último, se discuten los pros y contras de las guías de tratamiento.

Algunas razones a favor

Desde la publicación por Eysenck (1952) de su artículo sobre los efectos de la Psicoterapia hasta nuestros días, el interés por evaluar empíricamente la eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos no ha hecho más que crecer. El auge que ha tomado está temática desde los años 90 presenta causas remotas y cercanas, según vengan determinadas por la propia naturaleza de las cosas o bien por factores coyunturales, aunque no pasajeros, de gran importancia.

Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primera se refiere a la naturaleza de la Psicología Clínica, tal y como es concebida por las asociaciones profesionales de psicólogos de más relieve. Tanto la APA - American Psychological Association - (modelo Boulder), como el COP - Colegio Oficial de Psicólogos - (COP, 1998) entienden el ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científico-profesional. Esto quiere decir que el psicólogo debe desarrollar una tarea que requiere tanto de un acercamiento científico - sometido, por lo tanto, a los estándares que en cada momento marquen las ciencias que sustentan su práctica -, como de perspectiva profesional - en la medida en que sólo a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico. Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica de sus habilidades y recursos profesionales, desarrollada siempre mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que establezca, en cada momento, el estado del arte en la ciencia y en la profesión. Sin embargo, la realidad no se acomoda fielmente a estas premisas.

Hay una gran cantidad de teorías y modelos que se utilizan en la clínica que no tienen un apoyo en pruebas empíricas (Garb, 2000; Beutler, 2000). Así, por ejemplo, Beutler (2000) se refiere a los procedimientos terapéuticos que han sido empleados para recuperar recuerdos de abuso sexual y Garb (2000) al uso de determinados tipos de instrumentos de evaluación, como los tests proyectivos, que no gozan, en su mayoría, de suficiente apoyo científico (validez y fiabilidad inadecuadas). En lo que se refiere a este último caso, la experiencia española es significativa, basta ver que los tests proyectivos ocupan un cuarto lugar en la lista de los tests más utilizados por los psicólogos en España (Muñiz Fernández & Fernández Hermida, 2000). Norcross (2000), por su parte, cita una investigación llevada a cabo en 1983, en la que se preguntaba a los clínicos las razones por las que habían elegido una orientación psicoterapéutica con un perfil teórico determinado. Los resultados apuntaron a que las causas principales eran personales (p.ej.: la eligieron porque era la orientación de su propio terapeuta / profesor) mientras que apenas nadie estableció un vínculo importante entre su elección y los resultados de la investigación (Norcross & Prochaska, 1983).

Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psicólogos corren parejas de sus posiciones conceptuales frente a la Psicología Clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profesión. Así, en palabras del propio código ético de la APA (APA, 1992):

«1.05. Mantenimiento de la capacidad profesional. Los Psicólogos que realizan evaluación, terapia, formación, asesoramiento organizacional u otras actividades profesionales mantendrán un nivel razonable de conocimiento de la información científica y profesional en los campos de su actividad y llevarán a cabo los esfuerzos necesarios para mantener su competencia en las habilidades que usen. 1.06. Bases para los juicios científicos y profesionales. Los psicólogos se basarán en el conocimiento científico y profesional cuando formulen juicios científicos o profesionales o cuando estén implicados en tareas académicas o profesionales»

Por su parte, el propio Código Deontológico del COP (COP, 1993), dice en su artículo 18:

«Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelas y métodos, el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente. En el caso de investigaciones para poner a prueba técnicas o instrumentos nuevos, todavía no contrastados, lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización.»

Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es la necesidad de establecer claramente cuáles son las prácticas profesionales que tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Dicho de otra manera, resulta imprescindible distinguir la buena de la mala práctica profesional. Los procedimientos tradicionales para encuadrar a una técnica terapéutica dentro de la «buena práctica profesional» se basan en el respaldo que dicha técnica tenga en la comunidad profesional (Beutler, 2000). Sin embargo, la popularidad de un procedimiento o su sustento por razones ajenas al razonamiento científico (comodidad, familiaridad, etc.) no son razones que se puedan aducir en su defensa, de acuerdo con lo que dicen los preceptos deontológicos que se han mencionado anteriormente. Parece por lo tanto necesario que se proceda al análisis de su eficacia o efectividad, de acuerdo con procedimientos empíricos nacidos dentro de la lógica científica, con el fin de que los terapeutas tengan puntos claros de referencia. No sobra decir que este tipo de evaluaciones con fundamento científico, que gozan de respaldo por parte de los organismos profesionales, tendrá, además, consecuencias evidentes en las demandas (ante las organizaciones o ante los tribunales) por mala práctica que se puedan seguir contra los profesionales.

Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en tres grandes factores. El primero hace referencia a la evolución de la ciencia psicológica, y más concretamente de la psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia, desde mediados del siglo pasado hasta nuestros días. El artículo de Eysenck fue el primer aldabonazo de un modelo emergente de psicoterapia (terapia de conducta) que estaba empezando a desarrollarse en aquel momento, al calor del avance de la Psicología científica, basada principalmente en la Psicología del Aprendizaje, que era más asequible a la indagación científica sobre su eficacia que el modelo psicodinámico, enfoque predominante hasta entonces. El persistente hallazgo de Eysenck de que las terapias psicodinámicas no funcionaban mejor que la remisión espontánea en las neurosis, estuvo asociado con el reconocimiento del potencial que encerraba la naciente terapia de conducta, sobre todo por su adecuación a la contrastación empírica y porque brindaba mejores resultados que sus competidoras (Nathan & Gorman, 1998). En relación con este aspecto de la inadecuación de las terapias humanistas y psicodinámicas a los procedimientos principales de evaluación empírica, hay algunos autores (Bohart, O’Hara & Leitner, 1998; Messer, 2000) que denuncian la baja representación de este tipo de terapias en las guías, proponiendo nuevos objetivos (p.ej.: calidad y significado de la vida, o procesos en vez de resultados) y métodos de evaluación (análisis de caso frente a análisis de grupo) como remedio para cambiar la situación.

Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura competencia con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad de estos últimos tratamientos (Task Force, 1995). Alguna parte de esta polémica se apunta en algunos de los trabajos que se recogen en este monográfico, pero hay que señalar que ésta no es una discusión sólo de carácter científico. La aparición de los psicofármacos ha alineado a gran parte de la Psiquiatría en el bando de la psiquiatría biológica, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. La intervención psicoterapéutica que, en la época que escribió Eysenck su artículo, estaba trufada de psicoanálisis, mayoritariamente en manos de psiquiatras y dirigida a clientes ricos, ha cambiado notablemente en la actualidad. Hoy, hay miles de psicólogos clínicos que manejan como único arsenal terapéutico las intervenciones psicológicas, que dirigen sus intervenciones a capas sociales cada vez más amplias y que reciben sus emolumentos de las compañías privadas o de los recursos estatales que cubren los gastos de los sistemas sanitarios. La utilización de los estudios de eficacia y efectividad de los fármacos en relación con la psicoterapia en los trastornos mentales tiene, por lo tanto, repercusiones gremiales y comerciales evidentes por cuanto ambos tipos de intervención están operadas, de facto, por gremios diferentes y compiten por recursos económicos limitados destinados a un mismo fin.

El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean éstos públicos o privados. Efectivamente, la aparición de terceros pagadores entre el psicoterapeuta y el cliente ha acentuado el interés por conocer cuáles son las intervenciones más eficaces que proporcionen, por lo tanto, el máximo de beneficio al paciente, con el mínimo de gasto para el que paga (Barlow, 1996). Esta batalla no se circunscribe, obviamente, al campo de la psicoterapia. Es un hecho bien conocido que su principal campo de maniobras se encuentra en la demanda de servicios médicos y farmacológicos, que parecen encaminados a estrangular las capacidades financieras de cualquier sistema que no intente controlar el gasto.

Algunas razones en contra

A pesar de que existe un consenso creciente sobre la necesidad de poner a prueba la utilidad de las intervenciones psicológicas y de establecer las guías de consenso sobre las intervenciones con respaldo empírico, existen algunos autores que, sin mucho éxito, pero no sin alguna razón, siguen manteniendo una posición diametralmente opuesta a esta corriente general. Las razones que se aducen son básicamente tres.

La primera razón sería la resistencia de los clínicos al cambio, un argumento de naturaleza básicamente psicológica. Hay una tradición firmemente consolidada de dar preeminencia a la observación y al juicio clínico frente al conocimiento surgido del método científico (Elliot & Morrow-Bradley, 1994). Para Garb (2000), los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su propia experiencia clínica. Esta tendencia es tan marcada, que los clínicos están poco habituados a ejercer una disciplina metodológica sobre sus propias observaciones, por lo que no es infrecuente que cometan errores cuando intentan aprender de sus propias experiencias (Garb, 1998; Garb, 2000). Además, habría otros dos motivos para esta resistencia. No es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos, para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual en la que un mismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse sustanciales. Otro motivo vendría determinado por la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio clínico. Puede ser duro tomar conciencia de que se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sido puesto en tela de juicio, por lo que una manera simple de eludir el problema consiste en desvalorizar la comprobación empírica de la eficacia de la terapia.