Signos y síntomas urogenitales en niñas abusadas sexualmente

Las niñas que experimentan abuso sexual raramente presentan hallazgos genitales anormales. De hecho, la ausencia de lesiones genitales es la regla más que la excepción. En la mayoría de los casos, el diagnóstico final de abuso sexual está basado en la historia de las niñas, especialmente si proveen detalles únicos sobre la situación. Las guías de cuidado médico de niños que se sospecha han sufrido abuso sexual recomiendan la obtención de información sobre dolor anogenital, sangrado, prurito, secreción o disuria, pero poco ha sido publicado sobre descripción  de signos y síntomas urogenitales reportados luego de este hecho.

El objetivo primario de este estudio consistió en describir: 1- tipo y frecuencia de signos/síntomas urogenitales reportados por niñas que refirieron contacto genital inapropiado bajo sus ropas, 2- el impacto del tiempo entre el último contacto con el perpetrador y la evaluación médica específica por abuso sexual en la frecuencia y tipo de signosintomatología reportada y 3- conocimiento de los padres sobre las molestias urogenitales de sus hijas, motivos para solicitar intervención médica y diagnósticos médicos sugeridos para explicar estos síntomas.

Los objetivos secundarios fueron determinar si factores como: 1- tipo de contacto genital experimentado, 2- presencia de trauma genital al examen físico, 3-  presencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS), 4- la categoría de edad del perpetrador, 5- la relación del mismo con la niña y 6- la edad de la niña y su maduración sexual al momento del último contacto con el perpetrador se asociaban con el reporte de signos/síntomas urogenitales post-contacto.

Métodos

Se revisaron los registros médicos de niñas de 3 a 18 años de edad que fueron diferidas al centro regional de diagnóstico y tratamiento por abuso sexual en New Yersey. Los reportes fueron realizados entre enero de 2002 y enero de 2007. Los criterios de exclusión fueron: falta de datos, ausencia de adultos capaces de dar información, niñas con molestias urogenitales no causadas por abuso sexual, niñas que no tuvieran contacto o toqueteo genital bajo sus ropas, negación al examen físico, niña incapaz de participar del interrogatorio, niñas cuyo relato no concordaba con abuso sexual o aquella evaluada previamente por el mismo médico. La edad, raza y etnia del grupo de estudio fueron comparadas con aquellos del grupo excluido.

Sólo se revisaron las historias clínicas de niñas examinadas por un médico experto en abuso sexual. Todos los registros médicos incluyeron información dada por los padres o cuidadores y del interrogatorio realizado a las niñas. A los padres se les preguntó si sus hijas habían sufrido disuria u otros síntomas urogenitales y si habían consultado y recibido algún diagnóstico para explicar estos síntomas.

Para obtener información relevante sobre los signos/síntomas urogenitales y las características del abuso, se realizó una entrevista a solas con la paciente, en la cual se discutió de medidas generales sobre seguridad y protección del propio cuerpo. Si la niña revelaba que sus genitales fueron tocados, se realizaban preguntas abiertas acerca de sensaciones corporales durante y luego del contacto sexual. Si reportaba síntomas, se realizaban preguntas específicas sobre lo acontecido.

Se calculó el número y tipo de síntomas/signos urogenitales reportados por las niñas luego del contacto genital inapropiado. El número de signos y síntomas de cada niña se comparó con el intervalo de tiempo entre el último contacto con el perpetrador y el examen médico dirigido por abuso sexual. También se obtuvo información sobre las respuestas brindadas a los padres sobre los síntomas de sus hijas, cuidados médicos indicados y diagnósticos dados para el cuadro clínico. La información recogida de las historias clínicas fue utilizada para establecer si estos diagnósticos fueron hechos durante el periodo de tiempo en el cual la niña estaba siendo abusada.

Los signos/síntomas más comúnmente reportados fueron examinados en relación a distintos factores: tipo de contacto genital reportado, presencia de injurias genitales sugestivas de abuso sexual (abrasiones, laceraciones genitales y/o sección del himen), presencia de ETS, categoría de edad del perpetrador, relación del mismo con la víctima, edad y maduración sexual de la niña (definida como presencia de menarca al momento del último contacto con el perpetrador).

Resultados

De las 484 historias clínicas con patrones acordes de edad y sexo, 161 casos cumplían con todos los criterios de inclusión establecidos. Se compararon las variables demográficas de los sujetos de estudio y de los excluidos. Aunque el rango de edad fue el mismo, la media y mediana de edad para las niñas en el grupo de estudio fue significativamente mayor que en aquellas del grupo excluido (media: 10.4 vs. 7.4 años; mediana: 10.5 vs. 6 años respectivamente). Ambos grupos tenían distribución racial y étnica similares: 63% vs. 65% raza blanca, 30 vs. 29% raza negra; el 25% de las niñas del grupo de estudio eran hispanas versus el 19% del grupo excluido.

Las niñas reportaron experimentar distintos tipos de contacto genital inapropiado: con un objeto, o el dedo, boca y/o genitales del perpetrador. Los tipos más frecuentes fueron digital-genital (116 niñas, 72%) y genital-genital (88 niñas, 54.7%). El resto refirió contacto oral-genital (50 niñas, 31.1%) y solo 3 (1.9%) contacto objeto-genital.

Un total de 102 niñas (63.4%) reportaron múltiples episodios de abuso sexual; 22 (13.7%) manifestaron haber sido abusadas por más de un perpetrador. El 60% de los perpetradores fueron adultos y 40% niños o adolescentes. Del total, 108 (57%) estaban relacionados con las niñas, y 91% eran conocidos para ellas (principalmente miembros de la familia).

La edad media de las niñas al momento del último contacto con el abusador fue de 9.6 años (DS: 3.6 años). El 35% de las niñas había alcanzado la menarca a ese momento. Un extenso rango de intervalos de tiempo fue reportado entre el último episodio de abuso y el examen médico específico (el 52% de las niñas ≥ 1 mes pero < 1 año).

De las 161 niñas del total de la muestra, 96 (59.6%) reportaron síntomas como dolor genital, disuria y/o sangrado luego del contacto genital inapropiado. El dolor genital fue el síntoma más  reportado (86 niñas, 53.4%); 60 (37.3%) reportaron disuria y 17 (10.6%) sangrado genital.

Los padres reconocieron pocos síntomas urogenitales en las niñas. Solo 28 padres (17.4%) informaron saber que sus hijas habían referido dolor genital; 30 disuria (18.6%) y 7 (4.3%) sangrado genital. El 38% de los padres solicitó ayuda médica por los síntomas de sus hijas. Solo 19 padres (11.8%) solicitaron atención médica durante el periodo en el que la niña estaba siendo abusada sexualmente; 6 de ellos notaron síntomas en sus hijas, preguntaron sobre posible abuso sexual y con la verificación solicitaron ayuda. De las 13 niñas restantes, a 5 se les diagnosticó infección urinaria, a una sospecha de abuso sexual, a 2 ETS (levaduras y vaginitis estreptocóccica) y en una no se ofreció diagnóstico.

El 5% del total (8 niñas) tenían hallazgos en el examen físico consistentes con historia de abuso sexual al momento de la evaluación física. Todas tenían además desgarro del himen agudo o cicatrizal. Hallazgos adicionales incluyeron abrasión genital y verrugas genitales (en 2 niñas). De las 8 niñas con desgarro del himen, 6 reportaron sangrado genital, y todas contacto genital-genital. De las 161 niñas 3 tuvieron resultados positivos para ETS: 1 con gonorrea y 2 con clamidia. Ninguna de estas niñas era sexualmente activa o tenían hallazgos genitales significativos.

Luego del contacto genital-genital 42 niñas (47.7%) reportaron disuria, en comparación con 18 niñas (24.7%) que reportaron otro tipo de contacto. En forma similar, 63 niñas (71.6%) reportaron dolor genital, en comparación con 23 niñas (31.5%) de otros grupos. El sangrado genital fue infrecuente en ambos grupos, pero 14 niñas (16%) notaron sangrado luego del contacto genital-genital comparado con 3 niñas (4%) con otros contactos.
El análisis también indicó que la edad al momento del último contacto con el perpetrador estuvo asociado significativamente con el tipo de contacto, con edad mayor en el grupo con contacto genital-genital (10.9 años) que el grupo con otro tipo de contacto (8.1 años).

El intervalo de tiempo entre el último contacto con el perpetrador y el examen médico no afectó significativamente el número o tipo de signos/síntomas reportados; tampoco la presencia de  menarca. La categoría de edad del perpetrador (niño, adolescente, adulto) no tuvo asociación significativa con los reportes de disuria y dolor genital, incluso cuando la cohorte de niñas menores de 13 años al momento del último contacto fue examinada separadamente.

Estos resultados indican que uno de los predictores fuertes para los síntomas reportados es el tipo de contacto genital que experimentó la niña durante el abuso sexual. La edad al momento del último contacto fue asociado marginalmente con el tipo de síntoma reportado, y altamente asociado con la posibilidad de un mayor contacto genital-genital; por lo tanto, se reanalizó el efecto del tipo de contacto con los síntomas reportados controlado para edad. Usando regresión logarítmica, la relación entre contacto genital-genital y síntomas reportados persistió incluso con el control para edad.