Guía para el manejo del carcinoma basocelular

Existen diversas modalidades disponibles para tratar al carcinoma de células basales (CBC).  Las guías ayudan a la selección del tratamiento más apropiado para pacientes individuales.

El CBC, es un tumor epidérmico cutáneo, de lento crecimiento, localmente invasivo que afecta a caucásicos.  Las metástasis son extremadamente raras y la morbilidad resulta de la invasión local del tejido y destrucción particularmente en cara, cabeza y cuello. 

Las apariencias clínicas y morfológicas son diversas e incluyen las variantes nodular, superficial, morfea (esclerosante), queratótico y pigmentado.  Los subtipos histológicos comunes incluyen el nodular (nCBC), superficial (sCBC) y formas pigmentadas sumado a morfeiforme, micronodular, infiltrativo y basoescamoso los que están particularmente asociados con invasión tisular agresiva y destrucción.  La invasión perivascular o perineural son características asociadas a los tumores más agresivos.

Incidencia y etiología:

El carcinoma basocelular es el cáncer más común en Europa, Australia y USA y hay un incremento en la incidencia mundial.

Los factores etiológicos más importantes parecen ser la predisposición genética y la exposición a la radiación ultravioleta.  Las áreas fotoexpuestas de cabeza y cuello son los sitios más comúnmente involucrados.  La exposición solar durante la niñez parece ser importante.  Otros factores de riesgo son edad, sexo masculino, fototipos I y II, inmunosupresión y exposición al arsénico.  Los carcinomas basocelulares múltiples pueden formar parte del síndrome de Gorlin.  Luego del desarrollo de un carcinoma basocelular, los pacientes presentan riesgo incrementado de desarrollo de basocelulares en otros sitios.

Diagnóstico e investigación:

En la mayoría de los casos los dermatólogos pueden realizar correctamente el diagnóstico de carcinoma basocelular con la clínica.  Puede agudizarse el diagnóstico mediante la magnificación y la dermatoscopía.  Se indica la biopsia cuando existen dudas con la clínica, o cuando el subtipo histológico puede influir en la selección y pronóstico (tabla 1).  Los estudios de imágenes como la tomografía computada o la resonancia magnética se indican en casos donde se sospecha el compromiso óseo o cuando el tumor invade nervios mayores, la órbita o la glándula parótida.

Tumores de “bajo-riesgo” y de “alto riesgo”, factores del paciente y elección del tratamiento:

La probabilidad de curar un carcinoma basocelular individual se correlaciona fuertemente con varios factores pronósticos (tabla 1).

Estos factores tienen gran influencia en la elección del tratamiento y en el pronóstico de los pacientes.  La presencia o ausencia de éstos factores pronósticos permiten asignar a las lesiones individuales la probabilidad de bajo o alto riesgo de recurrencia luego del tratamiento.

Los recientes descubrimientos de terapias tópicas más efectivas y terapias no quirúrgicas han incrementado las opciones terapéuticas para muchas lesiones de bajo riesgo, aunque la cirugía y la radioterapia siguen siendo los tratamientos de elección para la mayoría de las lesiones de alto riesgo.

Manejo:

Se han descripto diferentes tratamientos para el carcinoma basocelular (CBC).  Los objetivos del tratamiento son erradicar el tumor con resultados cosméticos aceptables.  Algunas técnicas como la criocirugía, curetaje, radioterapia, terapia fotodinámica no permiten la confirmación histológica de desaparición del tumor.  Estas técnicas se utilizan generalmente para el tratamiento de tumores de bajo riesgo, aunque también la radioterapia tiene un rol importante en el manejo de los carcinomas de alto riesgo.  La extirpación quirúrgica con determinación de los márgenes quirúrgicos intraoperatorios o postoperatorios es utilizada para tratar CBC de bajo y alto riesgo y se considera que tiene el más bajo porcentaje de falla en el tratamiento.

Los tratamientos disponibles para el tratamiento del CBC se pueden dividir en técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas, y éstas últimas se dividen en 2 categorías: escisión y destrucción.

Escisión con márgenes predeterminados:

Se extirpa el tumor con un márgen variable de tejido normal circundante.  Los márgenes quirúrgicos periféricos y profundos del tejido extirpado pueden examinarse histológicamente por congelación intraoperatoria o más comúnmente postoperatoria.

Carcinoma de células basales primarios:

La extirpación quirúrgica es un tratamiento altamente efectivo para el CBC primario, con menos del 2% de recurrencia a los 5 años.  Los márgenes periféricos y profundos deben correlacionarse con la probabilidad de extensiones tumorales subclínicas.

Estudios que utilizaron la cirugía micrográfica de Mohs sugieren que la extirpación de lesiones pequeñas (menores de 20 mm) con un márgen periférico de 3 mm presentarían aclaración del tumor en el 85% de los casos.  Un márgen periférico de 4-5 mm incrementaría el porcentaje al 95%, indicando que aproximadamente el 5 % de los basocelulares pequeños se extienden más allá de los 4 mm de los márgenes clínicos aparentes.  Los CBC grandes y morfeiformes requieren márgenes quirúrgicos más amplios para maximizar la posibilidad de resección histológica completa.  Para las lesiones morfeiformes el grado de escisión completa con el incremento de los márgenes quirúrgicos periféricos es la siguiente: 3mm márgen, 66%; 5mm márgen, 82%; 13-15mm márgen, más del 95%.

La escisión quirúrgica es un buen tratamiento para el CBC primario.

Carcinoma de células basales extirpado de forma incompleta:

La escisión incompleta, donde están involucrados uno o más márgenes, refleja la extensión subclínica impredecible del tumor más allá de los márgenes clínicos aparentes.  Los factores relacionados con la resección incompleta incluyen experiencia del operador, sitio anatómico y subtipo histológico del tumor y la extirpación de múltiples tumores durante un procedimiento.

Cuando se examinan los márgenes quirúrgicos intraoperatoriamente (cirugía micrográfica de Mohs), puede hacerse la extirpación de los márgenes involucrados antes de la cicatrización.

Varios reviews prospectivos y retrospectivos de CBC resecados de forma incompleta sugieren que no todos los tumores presentarán recurrencia.  Estudios utilizando 2-5 años de seguimiento han reportado porcentajes de recurrencia del 30%, 38%, 39% y 41% luego de la escisión histológica incompleta.

El riesgo de recurrencia parece ser mayor en aquellas lesiones donde los márgenes laterales y profundos están infiltrados con CBC y cuando la extirpación incompleta se efectuó para remover CBC recurrente, especialmente aquellos recurrentes luego de la terapia radiante.  Los CBC extirpados de forma incompleta en el márgen profundo se consideran difíciles de curar con la re-extirpación.  Un estudio calculó la probabilidad de recurrencia de CBC incompletamente extirpado y encontró que variaba de acuerdo a los márgenes involucrados.  Cuando estaban involucrados sólo los márgenes laterales el riesgo de recurrencia era del 17%, aumentando al 33% si estaban involucrados los márgenes profundos.

Los tumores extirpados de forma incompleta, especialmente las lesiones de alto riesgo; y las lesiones extirpadas de manera incompleta en el márgen profundo, tienen alto riesgo de recurrencia.

Carcinoma de células basales recurrentes:

El CBC recurrente es más difícil de curar que la enfermedad primaria.  Las lesiones recurrentes generalmente requieren márgenes quirúrgicos periféricos más amplios que las lesiones primarias.  Los márgenes sugeridos son 5-10 mm.

Los tumores recurrentes, especialmente en la cara, tienen alto riesgo de recurrencia luego de la extirpación quirúrgica aún con amplios márgenes quirúrgicos.

Cirugía micrográfica de Mohs:

Comprende la resección con estudio de los márgenes quirúrgicos con alto porcentaje de cura aún para las lesiones de alto riesgo con preservación máxima del tejido normal.   Esta técnica se prefiere para las lesiones faciales de alto riesgo.  Las indicaciones se resúmen en la tabla 2.  Un review de estudios publicados desde mediados de 1940 sugieren un porcentaje de cura del 99% en CBC primarios y 94.4% para el recurrente a los 5 años.

En Australia se han reportado dos estudios prospectivos: en uno en 819 pacientes con CBC periocular se observó el 100% de porcentaje de cura para tumores primarios y el 92.2% en los recurrentes a cinco años, en el otro fueron tratados 3370 CBC de cabeza y cuello con porcentajes de curación a cinco años de 98.6% para CBC primarios y 96% para los recurrentes.

La cirugía micrográfica de Mohs es un buen tratamiento para los CBC primarios de alto riesgo y para CBC recurrentes de alto riesgo.

Técnicas destructivas: quirúrgicas:

Las técnicas destructivas quirúrgicas y no quirúrgicas se utilizan para la enfermedad de bajo riesgo.  A menos que el diagnóstico clínico sea confiable, se indica una biopsia preoperatorio para confirmar el diagnóstico y para determinar el subtipo histológico.

Curetaje y cauterización:

Son métodos tradicionales para remoción de CBC.  Los resultados exitosos dependen de la selección cuidadosa de lesiones apropiadas (nodulares pequeños o superficiales) como así también de la experiencia del operador.

Es un tratamiento adecuado para lesiones de bajo riesgo.  El curetaje y cauterización de lesiones faciales de alto riesgo se asocia con alto riesgo de recurrencia tumoral y generalmente están contraindicados.  En muchos estudios de curetaje y cauterización las heridas se estudiaban inmediatamente con cirugía de Mohs, encontrándose tumor residual en el 33% de los casos con diferencias en los distintos sitios del cuerpo (47% en cabeza y cuello y 8.3% en tronco y miembros).  Esta puede ser una de las razones por la que este tratamiento es menos exitoso en el tratamiento de las lesiones faciales.

El curetaje del tumor ha sido combinado con otras modalidades de tratamiento como el imiquimod y la terapia fotodinámica para incrementar la eficacia.  El curetaje también se combinó con criocirugía.

La revisión de la literatura de todos los estudios publicados desde 1947 sugirieron un porcentaje de cura del 92.3% a 5 años luego del curetaje y cauterización para CBC primarios seleccionados.  Es menos útil para CBC recurrentes y una revisión similar sugirió un porcentaje de cura del 60% a los 5 años.