Comparación de la adrenalectomía laparoscópica y abierta en la resección del feocromocitoma

Introducción

Desde que fue descrita por primera vez por Gagner y col. [1], en 1992, la adrenalectomía laparoscópica (AL) se ha convertido en el gold standard de la terapia quirúrgica para la patología benigna de la suprarrenal [1-3]. Se han demostrado muchas ventajas de esta técnica sobre la adrenalectomía abierta (AA), incluyendo disminución del dolor postoperatorio, acortamiento de la estadía hospitalaria y de la convalecencia, reducción del sangrado intraoperatorio y mejora de la exposición anatómica [1,2].

No obstante, los feocromocitomas adrenales han sido considerados una contraindicación relativa para la laparoscopía [2]. Las razones frecuentemente citadas son un riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares debidas a aumentos intraoperatorios de catecolaminas e incertidumbre preoperatoria sobre la malignidad [2,6-7]. Existe controversia en relación con el método óptimo para la resección de los feocromocitomas [2,6].

Hay literatura emergente sobre el rol de la cirugía laparoscópica en el manejo del feocromocitoma. Muchos de los estudios existentes están limitados por el pequeño tamaño de las muestras [2,3]. El presente estudio estuvo, por lo tanto, diseñado para determinar si la resección adrenal laparoscópica es segura y efectiva para el manejo del feocromocitoma. Los autores condujeron una comparación de cohorte retrospectiva de las resecciones laparoscópicas y abiertas en términos de tiempo operatorio, parámetros hemodinámicos intraoperatorios, complicaciones y duración de la estadía hospitalaria.

Métodos

Entre 1998 y 2007, 3 cirujanos de la University of Western Ontario manejaron quirúrgicamente 47 feocromocitomas. Después de obtenerse la aprobación ética del University Health Sciencies Research Ethics Board, un único examinador condujo esta revisión retrospectiva. Cada historia hospitalaria fue revisada en búsqueda de los siguientes datos: demografía, antecedentes médicos y quirúrgicos, procedimiento quirúrgico, tiempo operatorio, control perioperatorio de la presión sanguínea, diagnóstico anatomopatológico y evolución postoperatoria.

Los antecedentes relevantes incluyeron factores modificables del riesgo cardiovascular (por ejemplo, tabaquismo e hipertensión), historia de desórdenes hereditarios relacionados con el feocromocitoma y cirugías abdominales previas. El tiempo operatorio fue calculado independientemente de tiempo de anestesia, La hipertensión intraoperatoria fue definida como una presión sanguínea sistólica (PSS) mayor de 180 mmHg o una presión sanguínea diastólica (PSD) mayor de 90 mmHg. La hipotensión fue definida como una PSS por debajo de 86 o una PSD por debajo de 60 mmHg. También se registró el uso intraoperatorio de agentes vasopresores y antihipertensivos.

El control de la presión sanguínea preoperatoria fue realizado primariamente por medio de bloqueadores alfa. Los agentes alfa bloqueadores (fenoxibenzamina, prazosina, terazosina y doxazosina) fueron titulados para lograr hipotensión ortostática sintomática. Algunos pacientes fueron también tratados con regímenes incluyendo otros antihipertensivos, tales como labetadol, metoprolol, propanolol y ramipril. Los regímenes alfa bloqueantes fueron frecuentemente ajustados múltiples veces preoperatoriamente para asegurar un adecuado control de la presión sanguínea; por lo tanto, los autores no incluyeron una discusión sobre dosificación en este trabajo.

Técnica quirúrgica

La selección preoperatoria de la técnica dependió de los siguientes criterios: ubicación del tumor, tamaño y cirugía abdominal previa. Sólo los tumores confinados a la glándula suprarrenal y que se conociera que no invadían estructuras adyacentes fueron considerados para la resección laparoscópica. Aunque el tamaño del tumor fue considerado en la planificación preoperatoria, cada uno de los 3 cirujanos usó diferentes umbrales para la laparoscopía.

El abordaje lateral transabdominal para la AL fue usado para cada procedimiento. Para las adrenalectomías derechas el paciente fue preparado en posición de decúbito lateral izquierdo. Se realizó una incisión de 1 cm en la línea clavicular posterior y se insertó un trócar y, a través de él, un laparoscopio de 30º  y luego otros 3 puertos (línea medioclavicular, ombligo y línea clavicular anterior) bajo visualización directa. Se usó un retractor de Senn para separar el hígado. Empleando tanto electrobisturí como bisturí harmónico, se expuso la glándula suprarrenal y la vena fue doblemente clipada y seccionada. Los vasos restantes fueron clipados y seccionados y la glándula es removida intacta dentro de una bolsa laparoscópica a través de la incisión umbilical. Las aperturas aponeuróticas de 1 cm y las incisiones de piel fueron cerradas primariamente. Para el lado izquierdo, el procedimiento fue similar, con la excepción de que se requirieron sólo 3 puertos y que el bazo fue parcialmente movilizado para exponer la glándula.

Los procedimientos abiertos fueron realizados empleando incisiones subcostales en posición supina a través de un abordaje transabdominal anterior.

Análisis estadístico

Los autores emplearon el análisis de X² para comparar los datos paramétricos. La prueba de U de Mann-Whitney fue usada para comparar los datos no paramétricos. La significación estadística fue considerada como una p < 0,05. Se empleó el programa SPSS versión 13.0 (SPSS, Chicago, Il), para los análisis estadísticos.

Resultados

Se revisaron los registros de 44 pacientes. En total fueron 44 procedimientos y 47 feocromocitomas; 30 (68%) de los sujetos fueron sometidos a resecciones laparoscópicas, 13 (30%) a procedimientos abiertos y 1 (2%) requirió conversión a causa de fracaso en la progresión. Para la mayoría de las variables, no hubo diferencias a nivel de base entre los grupos. Sin embargo, el grupo laparoscópico presentó más tumores bilaterales y más tumores asociados con neoplasia endócrina múltiple tipo IIA.

En el grupo abierto se encontró una mayor incidencia de factores de riesgo cardiológico  modificables y tumores extra-adrenales. Esos tumores extra-adrenales se ubicaron en el órgano de Zuckerkandl con feocromocitomatosis, adyacente al eje mesentérico superior, a la vena cava inferior y a la glándula suprarrenal derecha. No hubo tumores extra-adrenales en el grupo laparoscópico porque su presencia fue considerada como una contraindicación absoluta.

Los procedimientos abiertos fueron realizados cuando los tumores eran grandes (5), cuando había enfermedad metastásica (2), cuando había existido una laparotomía previa (2), cuando había un tumor extra-adrenal (1) y cuando el tumor estaba adherido al bazo y al riñón izquierdo (1). No se estableció un umbral predeterminado para el tamaño del tumor y, consecuentemente, la técnica quirúrgica fue dejada a la discreción individual del cirujano. La laparotomía previa fue considerada una contraindicación para la laparoscopía si la cirugía anterior había sido extensa. En los 2 sujetos en los que este criterio fue aplicado existía en uno una reparación abierta previa de un aneurisma de aorta abdominal roto seguida por una resección intestinal por isquemia y en el segundo una laparotomía por trauma.

No se halló diferencia estadísticamente significativa para los tiempos operatorios medios (y diferencia estándar [DE]) entre los grupos laparoscópico y abierto, que fue de 138 (DE 59) minutos y 122 (DE 93) minutos, respectivamente. Los autores volvieron a analizar los datos después de excluir 4 casos complejos y prolongados (2 AL bilaterales y 2 procedimientos abiertos de reducción de masa para enfermedad metastásica). Después de excluir esos desvíos, los tiempos operatorios medios fueron 120 (DE 53) para la AL y 118 (DE 45) para la AA, lo que nuevamente no fue estadísticamente diferente.

La estadía postoperatoria media fue significativamente más corta en el grupo laparoscópico en comparación con el grupo abierto, con 3,0 (DE 3,3) días y 6,0 (DE 1,1) días, respectivamente (p < 0,05).

El tamaño medio del tumor en el grupo abierto fue significativamente mas grande que en el grupo laparoscópico, con 5,0 (DE 2,9) cm y 3,9 (DE 2,7) cm, respectivamente. En el grupo laparoscópico, 4 (12%) tumores tenían características malignas (por ejemplo, invasión vascular), aunque se halló que 1 sólo fue metastático en el seguimiento alejado. En el grupo abierto, 3 (21%) tumores malignos fueron hallados, 2 de los cuales tenían metástasis al momento de la cirugía. Esta diferencia en la malignidad no fue estadísticamente significativa.

No se halló diferencia estadísticamente significativa en la ocurrencia de eventos hipertensivos (PSS y PSD) intraoperatorios entre los grupos o en la necesidad de antihipertensivos intraoperatorios. Asimismo, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la ocurrencia de eventos hipotensivos (PSS y PSD) entre los grupos o en la necesidad de vasopresores intraoperatorios.

Ningún paciente experimentó una complicación relacionada con extremos de la presión sanguínea; no hubo mortalidad perioperatoria en esta serie, aunque si ocurrieron complicaciones perioperatorias en 12 (27%) de los procedimientos. Las complicaciones se presentaron en 6 (20%) de los procedimientos laparoscópicos y en 6 (43%) de los abiertos, lo que no fue estadísticamente significativo (Tabla 1).

Discusión

Los datos de los autores sugieren que la AL es una técnica segura y efectiva para el manejo del feocromocitoma. Se halló que una disminución en la estadía hospitalaria fue un beneficio de la técnica laparoscópica. No se halló diferencia entre los grupos en el tiempo operatorio. Se encontró que aún los tumores grandes (por ejemplo, un tumor quístico de 14,5 cm) pueden ser removidos laparoscópicamente con seguridad.

La primera resección exitosa de un feocromocitoma fue reportada en 1926 por los Dres. Roux y Mayo [6,8]. En los primeros años de esta cirugía, la tasa de mortalidad se aproximaba al 50% debido a complicaciones cardiovasculares perioperatorias [4,6]. La mejora en el entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad y los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, han resultado en una reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad para este procedimiento.

En 1992, Gagner reportó su experiencia con 3 adrenalectomías laparoscópicas exitosas [1]. Las ventajas de la AL han sido bien documentadas en la literatura e incluyen disminución del dolor postoperatorio, acortamiento de la estadía hospitalaria y de la convalecencia, disminución de la pérdida sanguínea y mejora en la exposición anatómica [3,9-11].

El feocromocitoma ha sido tradicionalmente considerado una contraindicación relativa para el abordaje laparoscópico [12]. La incertidumbre sobre malignidad y el riesgo teórico de aumentos incontrolables de las catecolaminas con la manipulación del tumor son las razones frecuentemente citadas [12].

No obstante, le evidencia emergente sugiere que la AL para el feocromocitoma puede ser segura y puede alcanzar los mismos beneficios de la laparoscopía para la patología adrenal benigna [6,11-14]. Además, no se ha hallado que los parámetros hemodinámicos intraoperatorios sean significativamente diferentes cuando se los compara con los procedimientos abiertos [11-15]. Como resultado de ello, la tasa de complicaciones cardiovasculares es comparable con la de la cirugía abierta [11-14,16,17].

En el presente estudio, la AL fue segura y efectiva para el manejo del feocromocitoma. No hubo mortalidad perioperatoria y no hubo complicaciones resultantes de elevaciones intraoperatorias de las catecolaminas. Las tasas de episodios hiper e hipotensivos intraoperatorios fueron similares a las de la AA. Asimismo, la necesidad de agentes vasopresores o antihipertensivos intraoperatorios fue similar para los grupos laparoscópico y abierto. Estos hallazgos son dignos de mención porque llevan a apoyar la noción de que, con la adecuada selección de pacientes y el bloqueo alfa preoperatorio, el feocromocitoma suprarrenal puede ser manejado laparoscópicamente.

La tasa de complicaciones fue similar entre los 2 grupos; sin embargo, las que ocurrieron en el grupo laparoscópico fueron menos graves y se resolvieron con manejo médico. Tres pacientes en el grupo abierto requirieron esplenectomía, 2 por adherencias extensas en la región del bazo que produjeron hemorragia esplénica y la necesidad de remover el órgano y 1 porque se desgarró la cápsula esplénica durante la movilización de la glándula suprarrenal izquierda, necesitando su remoción. Es posible que la mayor complejidad de los tumores y la hostilidad de los abdómenes en el grupo abierto fueran responsables de esta diferencia. Sin embargo, con la adecuada selección de pacientes, la AL es segura y efectiva para el manejo del feocromocitoma.

En la mayoría de las series publicadas, el tiempo operatorio es más prolongado para la AL en comparación con la AA, aunque existe una tendencia hacia su reducción con la mayor experiencia del cirujano [18,19].
En el presente estudio, no obstante, el tiempo operatorio medio no fue significativamente diferente entre los grupos laparoscópico y abierto. Los autores hipotetizan que 2 factores son responsables de ello: la selección de los pacientes y la experiencia del cirujano actuante. En términos de la selección de los pacientes, sólo los tumores que estaban confinados a la glándula suprarrenal fueron considerados para la laparoscopía. Consecuentemente, sólo un único procedimiento sobre los 44 intentados requirió de conversión a AA. En relación con el segundo factor, los procedimientos fueron realizados por cirujanos laparoscopistas con experiencia, lo que está demostrado que reduce el tiempo operatorio [18,19].

En ausencia de enfermedad metastásica obvia, no existe en la actualidad un método preoperatorio para determinar si un feocromocitoma es benigno o maligno [7]. Por lo tanto, los cirujanos han usado el tamaño del tumor como un marcador subrogante de riesgo de malignidad, empleando a menudo los 6 cm como punto de corte [7]. Shen y col. [7], estudiaron el tamaño del feocromocitoma y el riesgo de malignidad y hallaron que, en promedio, los tumores malignos fueron significativamente más grandes que los tumores benignos. Sin embargo,  el tamaño medio de los tumores malignos localizados fue similar al de los benignos. Consecuentemente, si las investigaciones preoperatorias confirman que la enfermedad está extremadamente localizada, el cirujano está justificado para abordar aún los tumores grandes (³ 6 cm) laparoscópicamente [7,20]. No obstante, un bajo umbral de conversión debería ser mantenido para optimizar los resultados en el paciente.

En este estudio, los tumores en el grupo laparoscópico fueron más pequeños que los del grupo abierto. Todos los pacientes fueron seguidos postoperatoriamente en búsqueda de recurrencia de los síntomas. En los casos con síntomas, se realizaron estudios metabólicos y por imágenes adicionales. Los niveles postoperatorios de catecolaminas se encontraron elevados sólo en 1 paciente en el grupo laparoscópico y se halló que se debía a una enfermedad metastásica. Otros tres pacientes en los que se hallaron características de malignidad en la anatomía patológica no demostraron ninguna evidencia de recidiva en el seguimiento alejado. Tanto la selección de los pacientes como el adecuado seguimiento postoperatorio son esenciales cuando se emplea la cirugía laparoscópica para el manejo del feocromocitoma.