Salud cardiovascular y tamizaje de lípidos en niños

Introducción

A pesar del aumento de las investigaciones realizadas en los últimos años y de reconocer que la aterosclerosis comienza en los primeros años de la vida. La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la principal causa de morbi-mortalidad en personas adultas en los Estados Unidos.
Si bien existe un importante factor genético en esta patología, cabe destacar la importancia de algunos factores ambientales que favorecen su desarrollo (actividad física, hábitos alimentarios y dietéticos). Datos recientes sugieren los efectos negativos que tienen el consumo dietario de grasas saturadas y colesterol, tanto como el de exceso de carbohidratos, la obesidad, el síndrome metabólico con resistencia a la insulina y la disminución del nivel de actividad física sobre la incidencia de ECV en el adulto.

En adultos, los factores de riesgos de mayor relevancia para la ECV son altas concentraciones de colesterol LDL, baja concentración de colesterol HDL, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 1 y 2, hábito tabáquico y obesidad. Investigaciones realizadas en niños mostraron que algunos de estos factores de riesgo pueden estar presentes desde edades tempranas y la importancia del seguimiento y prevención de los mismos por el pediatra.

Desarrollo de aterosclerosis en niños

Estudios de autopsia han demostrado el comienzo de la aterosclerosis desde la infancia. Los cambios patológicos iniciales se caracterizan por una acumulación de macrófagos completos de lípidos en la capa íntima de las arterias, lesión denominada “estría grasa”. En la progresión continua la acumulación de estos macrófagos y la proliferación de células del músculo liso. Estas células del músculo liso luego migran dentro de la íntima formando otra lesión llamada “placa fibrosa” que antecede a la placa de ateroma.
El estudio PDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth), realizado en pacientes de 15 a 34 años fallecidos por causa accidental, demostró mayor prevalencia de estrías grasas y placas fibrosas en pacientes con factores de riesgo para ECV.

El estudio Muscatine, utilizando ultrasonografía de las arterias carótidas para evaluar el grosor de la íntima medial (indicador de aterosclerosis en adultos), demostró mayor grosor en adultos jóvenes con concentraciones elevadas de colesterol LDL.
De estos estudios se desprende que probablemente las concentraciones de colesterol se encuentren elevadas desde la infancia y que concentraciones elevadas en niños se asocien con un riesgo aumentado de ECV en adultos.

Concentraciones de colesterol en niños y adolescentes

Estudios sobre las concentraciones de lípidos en niños mostraron que los niveles séricos comienzan su aumento recién a partir de los 2 años de edad.
Un estudio realizado entre 1988-1994 en pacientes de 4 a 19 años de edad mostró un promedio de la concentración colesterol total de 165mg/dl. Estudios más reciente en pacientes de 9 a 11 años de edad mostraron valores promedios de 171mg/dl.
Cabe aclarar que estos valores decrecen levemente durante la pubertad para luego aumentar nuevamente. La explicación para este tipo de cambios no es del todo clara, y podría estar relacionada con una mayor actividad física en esta etapa de la vida.

Existe una proporción no despreciable de niños con concentraciones elevadas de lípidos. El “Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health” reportó un 13,3% de niños con concentraciones de colesterol total > 200mg/dl, siendo de 15,6% en niñas y 11,1% en varones.
También fue demostrada la importancia en el seguimiento y manejo de estos pacientes, ya que, concentraciones elevadas de colesterol en la infancia tienen una fuerte relación con el mismo fenómeno en la edad adulta.

Evaluación clínica

Según la Academia Americana de Pediatría, se recomienda el tamisaje de niños con antecedentes familiares de ECV temprana e hipercolesterolemia. También es conveniente el estudio en niños con antecedentes familiares de factores de riesgo para ECV tales como, obesidad, hipertensión arterial, y diabetes mellitus.
No obstante estas recomendaciones, aún no existe consenso de cuantas determinaciones se deben realizar ni tampoco en que casos en particular. Si bien para algunos autores no es de utilidad la pesquisa sistemática a todos los pacientes, otros sostienen su realización en forma universal sin tener en cuenta los factores de riesgo.
En adultos esta descrito el Score de riesgo de Framingham, que evalúa cuales pacientes tienen mayor riesgo de ECV en los siguientes 10 años y que podrían beneficiarse con un tratamiento más agresivo. Lamentablemente este tipo de scores no están validados en niños. Tampoco existe un punto de corte de niveles de colesterol que puedan predecir un riesgo aumentado de ECV en la vida adulta a partir del cual se puedan tomar conductas en cuanto a la terapéutica en niños.

Concentraciones anormales de colesterol

El Programa Nacional de Educación en Colesterol  (NCEP, National Cholesterol Education Program) recomienda puntos de corte para establecer concentraciones anormales de lípidos en niños, considerando valores aceptables < 170mg/dl para colesterol total y < 110mg/dl de colesterol LDL, valores limítrofes 170-199mg/dl y 110-129mg/dl respectivamente, y valores elevados > 200mg/dl y > 130mg/dl también respectivamente.

Tal como fue descrito anteriormente, las concentraciones séricas de lípidos varían con la edad y el género, por lo que también se establecieron puntos de corte para colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL y HDL, según grupos de edad para varones y mujeres. (Research Clinic Pediatric Prevalence Study Tamir I, Heiss G, Glueck CJ, Christensen B, Kwiterovich P, Rifkind B. Lipid and lipoprotein distributions in white children ages 6–19 yrs: the Lipid Research Clinics Program Prevalence Study. J Chronic Dis. 1981;34(1):27–39) .

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico es un conjuntos de factores de riesgo para ECV y diabetes mellitus, relacionado con la obesidad y la insulino-resistencia. No existe un consenso sobre la definición del síndrome metabólico en niños, la mayoría de las definiciones coinciden con las del síndrome en adultos modificando los puntos de cortes. Los factores de riesgo que se incluyen en este síndrome son: circunferencia abdominal, concentración de triglicéridos y colesterol LDL, tensión arterial, y glucemia en ayunas.

La prevalencia de este síndrome en niños depende de los puntos de corte que se tomen para cada factor, de todas formas, en la actualidad se observa un incremento progresivo de la misma.
Su tratamiento se orienta hacia la disminución del índice de Masa Corporal, cambios de estilo de vida, y hábitos alimentarios. Estudios previos indican que en niños con sobrepeso, en crecimiento estatural, poder mantener su peso podría ser beneficioso en cuanto al desarrollo futuro de diabetes mellitus y ECV.

Enfoque clínico para el tratamiento de las alteraciones en la concentración de lípidos

El Programa Nacional de Educación en Colesterol  (NCEP), aprobado por la Academia Americana de Pediatría, recomienda dos tipos enfoques para el tratamiento de las alteraciones lipídicas en niños. Uno basado en cambios del estilo de vida en todos los niños, enfoque poblacional, y otro basado en el enfoque individual de cada paciente, poniendo especial énfasis en aquellos con factores de riesgo.

Enfoque poblacional

Este enfoque esta dirigido a los hábitos alimentarios y niveles de actividad física de los niños y adolescentes. Dado el alcance masivo de este tipo de campañas, podrían ser de efecto beneficioso en muchos pacientes, incluso no solo niños, sino también en sus familias.
Es importante tener en cuenta que los niños menores de 2 años se excluyen de este tipo de enfoques, dado los elevados requerimientos nutricionales. Así mismo, la mayoría de los estudios con cambios alimentarios y dietas fueron realizados en niños de 8 a 11 años. En este tipo de estudios se demostró la seguridad de incorporar leche parcialmente descremada luego de los 12 años de edad.
Recomendaciones más recientes resaltan la importancia de la cantidad de calorías ingeridas, el balance con el ejercicio, la incorporación de alimentos saludables como frutas y vegetales y la limitación de la ingesta de ácidos trans a menos del 1% del total de las calorías. Este tipo de ácidos grasos provocan un importante aumento del colesterol LDL.