Riesgo de perforación | 20 AGO 08

Apendicitis aguda complicada en pacientes diabéticos

En este estudio se determinar los factores de riesgo relevantes para los pacientes diabéticos.
Autor/a: Dres. Tsai SH, Hsu CW, Chen SC, Lin YY, Chu SJ Am J Surg 2008; 196(1): 34-39

Introducción

La apendicitis aguda es la condición quirúrgica más común en el abdomen agudo no traumático. La perforación ocurre en aproximadamente el 19% al 35% de los pacientes con apendicitis [1,2]. La apendicitis perforada aumenta las tasas de muchas complicaciones y sustancialmente la morbilidad y mortalidad en los ancianos [3]. Los pacientes con apendicitis perforada tienen una duración más larga de los síntomas antes de la cirugía y es más probable que sean niños menores de 3 años o adultos mayores de 50 años [4]. La mayoría de las publicaciones relacionadas con los abscesos de la pared abdominal y con la fascitis necrotizante secundarios a apendicitis han sido reportadas en pacientes diabéticos [5-8]. La perforación es el mejor pronosticador aislado de mortalidad en la apendicitis [9]. Sin embargo, el diagnóstico de apendicitis aguda a menudo es obstaculizado por síntomas inexpresivos oscurecidos por una enfermedad crónica intercurrente, como la diabetes mellitus (DM) [10].

La DM se asocia con eventos adversos o complicaciones en varias enfermedades gastrointestinales (por ejemplo, mayor mortalidad y morbilidad en la diverticulitis complicada [11] y aumento del riesgo de colecistitis enfisematosa o gangrenosa) [12]. El mal control  de la DM antes de la cirugía también aumenta significativamente la tasa de infección de la herida quirúrgica después de la colecistectomía [13]. No obstante, el riesgo de desarrollar perforaciones o complicaciones en los pacientes diabéticos con apendicitis aguda, por lo demás una causa común de abdomen agudo, no ha sido completamente evaluado.

En este estudio, los autores examinaron si los pacientes diabéticos tenían un riesgo más alto de desarrollar una apendicitis aguda complicada que los pacientes no diabéticos. Los factores relevantes de riesgo también fueron determinados.

Pacientes y métodos

Los registros médicos de todos los pacientes adultos con un diagnóstico de egreso primario de apendicitis aguda (código 540; ICD-9) tratados en un hospital escuela terciario de 1.600 camas con un volumen anual del departamento de emergencia de 78.000 pacientes, durante un período de 5 años (2000-2004), fueron recuperados. Esos pacientes fueron subsiguientemente divididos en aquellos con un diagnóstico de DM (código 250; ICD-9) y aquellos sin DM. Dado que el estudio involucró sólo la revisión de los registros obtenidos como parte de una atención médica de rutina, no se requirió el consentimiento de los pacientes. El diagnóstico de egreso primario, edad, sexo y estadía hospitalaria fueron obtenidos de la base de datos para todos los pacientes. El diagnóstico de apendicitis fue confirmado por examen anatomopatológico en todos los pacientes. El diagnóstico macro o microscópico de apendicitis fue clasificada como inflamatoria o supurativa, gangrenosa, perforada y presencia de absceso en la cavidad. Los pacientes fueron considerados como portadores de una apendicitis aguda complicada (AAC) si su apendicitis estaba complicada con gangrena, perforación o absceso intraabdominal. De otra manera, los pacientes fueron considerados como portadores de una apendicitis aguda no complicada (AANC). La sepsis severa, indicaba que el paciente cumplía con 2 ó mas criterios de diagnóstico de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura > 38º C; frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto o presión parcial de CO2 [arterial] < 32 mmHg; recuento de glóbulos blancos > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 ó < 10% inmaduros con evidencia de disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión) [14]. La evaluación de las apendicectomías negativas no fue parte de este estudio. Los registros médicos, reportes de anatomía patológica y hallazgos quirúrgicos de todos los pacientes diabéticos fueron revisados. Los datos recolectados incluyeron: edad, sexo, presencia de comorbilidades diferentes de la DM, duración desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico, extensión de la estadía hospitalaria y manifestaciones clínicas.

La historia diabética incluyó la duración de la diabetes y los antecedentes de nefropatía diabética, yendo desde la macroalbuminuria hasta la enfermedad renal en estadio final. La investigación de laboratorio en la admisión incluyó un hemograma completo, nivel de creatinina sérica (Cr) (mg/dL) y nivel de glucosa sérica (mg/dL) obtenido en el departamento de emergencia. La tasa de filtración glomerular estimada (TFG) (mL/min por 1,73 m2 área de superficie corporal) fue calculada usando la ecuación establecida por la National Kidney Foundation en el estudio de Modified Diet in Renal Disease : 175 x (Cr sérica) - 1,154 x (edad) -2,03 (mg/dL) x 0,742 (si el sujeto es mujer) [15]. La función renal fue considerada normal si la TFG estimada era mayor de 90 mL/min, moderadamente disminuida si la TFG era de 30 a 59 mL/min, severa si la TFG era de 15 a 29 mL/min y el paciente fue considerado en falla renal si la TFG era menor a 15 mL/min o si el paciente estaba con terapia de reemplazo renal [16].

Todas las variables continuas son presentadas como medias ± desvío estándar. La significación estadística fue definida como un valor de P de menos de 0,05. Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de Chi cuadrado y la exacta de Fisher. Para acceder al efecto ajustado de las diferentes variables, se seleccionaron las variables ya sea teniendo un valor de P menor de 0,2 en los resultados univariables iniciales o factores clínicos importantes en el análisis multivariado de regresión logística.

Resultados

Se identificaron 1.184 pacientes con un diagnóstico de egreso primario de apendicitis aguda. Se halló que 71 pacientes tenían antecedentes de DM. Los datos demográficos demostraron que los pacientes diabéticos eran de mayor edad (64,3 ± 15,6 vs. 36 ± 16,0 años; P < 0,001), tenían un riesgo más alto de desarrollar AAC (64,8% vs. 17%; P < 0,001) y tuvieron una estadía hospitalaria más prolongada (11,0 vs. 4,4 días; P < 0,001) que los pacientes no diabéticos. En un examen ulterior mediante análisis multivariado de regresión logística, la DM fue un factor de riesgo independiente para AAC después de ajustar por edad y sexo. La duración de la estadía hospitalaria fue significativamente más prolongada en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos, tanto en el grupo de AANC (5,5 ± 2,6 vs. 3,7 ± 1,1 días; P = 0,019) como en el grupo de AAC (14,0 ± 9,6 vs. 8,0 ± 2,1 días; P < 0,001) (Fig. 1).

· FIGURA 1: comparación de la duración de la estadía hospitalaria, agrupados por presencia o ausencia de apendicitis aguda complicada en pacientes diabéticos y no diabéticos.

De los 71 pacientes diabéticos que tuvieron una apendicitis aguda, hubo 40 mujeres y 31 hombres. En 46 pacientes (64,8%) se halló que tenían una AAC. De esos 46 con AAC, 43 tenían una apendicitis perforada con las subsiguientes complicaciones, incluyendo peritonitis (17), abscesos intraabdominales (10), presencia de sepsis severa (18) e infección postoperatoria de la herida quirúrgica (4); 2 pacientes tuvieron apendicitis gangrenosa y 1 desarrolló una bacteriemia por gram negativos sin evidencia de perforación. Vale la pena señalar que 3 pacientes con DM/AAC que fallecieron durante la hospitalización tenían todos insuficiencia renal crónica. Un hombre de 64 años y una mujer de 82 años tuvieron una exacerbación aguda de una insuficiencia renal crónica, que requirió hemodiálisis. Ambos fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos. Su evolución hospitalaria se complicó con una infección nosocomial y ambos murieron en el 8º y 33º día de internación, respectivamente. Otro hombre de 83 años de edad que tenía un enfermedad renal es estadio terminal falleció por un evento cardíaco repentino al 21º día de estadía hospitalaria. La edad promedio de los pacientes diabéticos con AANC (DM/AANC) y AAC (DM/AAC) no tuvo diferencias significativas (62, 4 ± 15,3 vs. 65,3 ± 15 años; P = 0,453).

La duración desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico fue significativamente más larga en los pacientes DM/AAC que en los del grupo DM/AANC (3,6 ± 2,7 vs. 1,8 ± 0,9 días; P = 0,002). La duración promedio de la estadía hospitalaria también fue significativamente más prolongada en el grupo DM/AAC que en el grupo DM/AANC (14,0 ± 9,6 vs. 5,5 ± 2,6 días; P < 0,001). Los pacientes DM/AAC tuvieron una tasa significativamente más alta de nefropatía diabética documentada (P = 0,021), así como niveles más altos de Cr sérica (1,22 ± 0,26 vs. 0,84 ± 0,29 mg/dL; P < 0,043) y una TFG estimada más baja (70,38 ± 32,23 vs. 86,67 ± 30,23 mL/min; P < 0,047) que los pacientes con AANC. La incidencia de AAC en pacientes de menos de 60 años de edad y en mayores de 60 años fue del 54% y 70%, respectivamente. No hubo diferencia estadística en relación con el desarrollo de AAC en los diferentes grupos de edad (P = 0,502). (Fig.2).

· FIGURA 2; incidencia de apendicitis aguda complicada en relación con los grupos de edad en pacientes diabéticos

Comentarios

Este estudio muestra que los pacientes diabéticos tienen un riesgo más alto para el desarrollo de una AAC y subsecuentemente estadías hospitalarias más prolongadas que los pacientes no diabéticos. Contrariamente a reportes previos que relacionaban las edades extremas con el riesgo de perforación apendicular, vale la pena señalar que es este estudio la edad no fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de AAC en los pacientes diabéticos. Este estudio demostró que la demora en el diagnóstico y probablemente los antecedentes de nefropatía diabética, así como una pobre función renal en términos de niveles elevados de Cr sérica y TFG estimada reducida fueron factores de riesgo para el desarrollo de AAC en pacientes diabéticos. Un estudio realizado en Noruega entre 1989 y 1993, concluyó que la tasa global de perforación fue del 19%, siendo significativamente más alta (44%) en los pacientes ancianos (> 60 años) [17]. El tiempo medio entre el comienzo de los síntomas hasta la cirugía en el grupo perforado fue de 3,7 días, mientras que en el grupo no perforado fue de 1,7 días. La perforación, las complicaciones postoperatorias y la duración de la estadía hospitalaria estuvieron relacionadas con la demora en el diagnóstico. Los pacientes con apendicitis perforada tuvieron una estadía hospitalaria significativamente más prolongada, de 7,2 días [18]. La demora en el diagnóstico condujo a una estadía hospitalaria promedio de 9 días y a la ocurrencia de complicaciones mayores en el 60% de esos pacientes [19,20].

Este estudio resaltó la influencia de las comorbilidades en los resultados de la apendicitis aguda. Los clínicos deberían estar alertas de las manifestaciones sutiles de la sepsis intraabdominal en los individuos diabéticos. El concepto de un uso más liberal de las pruebas complementarias de diagnóstico y la consulta quirúrgica temprana ante sospecha de apendicitis ha sido recomendado para los pacientes en grupos de alto riesgo, incluyendo el de edades extremas, mujeres embarazadas y huéspedes inmunocomprometidos [21]. Además de las poblaciones antes mencionadas, los autores creen que los pacientes diabéticos, especialmente aquellos con nefropatía o pobre función renal, también deberían ser considerados como un grupo de alto riesgo. Una incidencia aumentada de AAC en los pacientes diabéticos podría ser multifactorial, involucrando demora en el diagnóstico, complicaciones relacionadas con diabetes crónica y defensas alteradas en el huésped.

Demora en el diagnóstico

La demora en el diagnóstico, por si misma, es un factor de riesgo de perforación bien conocido. Los síntomas de la apendicitis aguda pueden ser oscurecidos por afecciones gastrointestinales relacionadas con la diabetes. Las más importantes en los pacientes diabéticos son el vaciado gástrico retardado y la alteración de la motilidad del intestino delgado o grueso ocasionando diarrea o constipación. La constipación ha sido reportada como una de las dolencias primarias de la apendicitis aguda en el anciano [22]. La gastroparesia en los pacientes diabéticos puede presentarse con síntomas de anorexia, náuseas, vómitos, saciedad temprana e hinchazón abdominal. La ocurrencia de síntomas atípicos, incluyendo un retardo en la localización del dolor en la fosa ilíaca derecha, ha sido reportada en hasta el 25% al 50% de los pacientes ancianos con apendicitis [23,24]. En los pacientes diabéticos, los síntomas gastrointestinales también pueden ser confundidos con cetoacidosis y pueden complicar el control y manejo de la diabetes [25]. Este estudio no tuvo la intención de definir la demora prehospitalaria e intrahospitalaria, sin embargo, se ha sugerido que la mayoría de las perforaciones ocurren antes de la admisión al hospital [26]. En los pacientes diabéticos, es razonable que la polineuropatía sensitiva y la neuropatía autonómica podrían ser factores que contribuyan a la demora tanto prehospitalaria como posthospitalaria.

Complicaciones relacionadas con la diabetes crónica

Aunque hubo niveles medios elevados de Cr sérica con significación estadística (valor de P no ajustado) y TFG promedio estimadas más bajas, así como antecedentes de nefropatía diabética en el grupo de AAC, la TFG promedio estimada en ambos grupos fue clasificada como una alteración leve de la función renal. Además, la significación estadística fue eliminada después de un análisis ulterior multivariado de regresión logística. Los pacientes con diabetes tipo 2 han sido reportados como teniendo una declinación de la TFG media de cerca de 0,5 mL/min/mo [27]. El hallazgo de una TFG baja en el grupo de AAC puede reflejar antecedentes sutiles o no reportados de DM  y complicaciones crónicas más pronunciadas pero subclínicas, más que una función renal alterada en sí misma.

La alta incidencia de apendicitis perforada en el anciano, aún cuando la laparotomía se realizó dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas, ha sido atribuida a la arteriosclerosis de las arterias que suplen al apéndice [28]. A medida que se envejece, la disminución de los tejidos linfoide y muscular en el apéndice también se asocia con una reducción en su luz y vascularidad [29]. Los pacientes diabéticos, particularmente aquellos con función renal alterada, son proclives a tener complicaciones macrovasculares, incluyendo arteriosclerosis prematura [30] y, por lo tanto, puede tener una tasa aumentada de perforación.

Alteración de las defensas del huésped

Varios aspectos de la inmunidad están alterados en los pacientes con diabetes, tales como una función disminuida de los leucocitos polimorfonucleares, adherencia leucocitaria, quimiotaxis y fagocitosis. Muchas infecciones comunes son más frecuentes y más severas en pacientes con diabetes (por ejemplo, colecistitis enfisematosa, pielonefritis enfisematosa, abscesos perinefríticos y fascitis necrotizante, para los que la cirugía de emergencia y el drenaje quirúrgico son frecuentemente requeridos). Sin embargo, varias infecciones raras han sido vistas casi exclusivamente en la población diabética [31]. Algunos estudios han mostrado una correlación significativa entre inmunosupresión y diverticulitis perforada así como pobres resultados [32]. En una revisión de 209 pacientes con diverticulitis aguda, Tyau y col. [33], identificaron una proporción significativamente más alta de pacientes inmunocomprometidos desarrollando una diverticulitis perforada (43%) en comparación con pacientes no inmunocomprometidos (14%). La morbilidad postoperatoria fue de 65% en los pacientes inmunocomprometidos versus 24% en los pacientes inmunocompetentes. La mortalidad fue de 39% en los inmunocomprometidos en comparación con 2% en los pacientes no inmunocomprometidos. Tasas diferentes de progresión del proceso inflamatorio en pacientes individuales con estado inmunológico alterado han sido sugeridas como factores que influencian el resultados de los pacientes con apendicitis aguda [34].

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. Dado que fue retrospectivo, la población investigada carecía de protocolos diagnósticos estandarizados. Si los pacientes diabéticos podían tener riesgos más altos de presentaciones atípicas, resultando entonces en demoras diagnósticas ya sea pre o intrahospitalarias, en comparación con los huéspedes no diabéticos inmunocompetentes quedó sin responder en este estudio. Un estudio prospectivo es aún necesario para validar la diferencia entre esos 2 grupos. La evaluación preoperatoria no fue estandarizada, por lo tanto, una comparación entre las diferentes modalidades de diagnóstico relacionada con la demora en el mismo o los resultados, debería hacerse. Una apendicectomía negativa probablemente no estaría presente como diagnóstico primario de egreso. Por lo tanto, los autores no pudieron determinar la tasa de apendicectomías negativas, aunque consideran que podría ser significativa en los pacientes diabéticos.

 

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