Los bloqueadores del SRA se asocian con menor riesgo de diabetes

Introducción

Algunos fármacos antihipertensivos pueden reducir la tolerancia a la glucosa y desencadenar diabetes, una situación que se conoce desde hace bastante tiempo. Asimismo, la hipertensión habitualmente se acompaña de trastornos en la tolerancia a la glucosa, de resistencia a la insulina y de obesidad y, por este motivo, es común que los pacientes con hipertensión presenten posteriormente diabetes.

Varios trabajos a largo plazo demostraron que algunos antihipertensivos se acompañan de más riesgo de aparición del trastorno metabólico. Por ejemplo, 4 metaanálisis mostraron que los inhibidores directos del sistema renina-angiotensina reducen el riesgo de aparición de diabetes; sin embargo, no se comparó el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) con el de los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). Aun así, las revisiones más tradicionales encontraron una heterogeneidad significativa en la acción de los IECA, BRA, bloqueantes de los canales de calcio (BCC), diuréticos y beta bloqueantes (BB). Por ejemplo, 4 estudios que compararon el efecto de los BCC con el de los IECA o de los BRA mostraron que los primeros fármacos elevaban considerablemente el riesgo, en un 26%. En cambio, 6 estudios que analizaron la acción de los BCC, diuréticos y BB indicaron que el porcentaje de pacientes con diabetes era significativamente más bajo en el grupo tratado con BCC en relación con los otros fármacos (p = 0.04).

Los metaanálisis en red representan un nuevo procedimiento estadístico que permite comparaciones directas e indirectas, incluso cuando 2 estrategias no se han comparado directamente. Este tipo de análisis brinda estimaciones totales para un determinado parámetro de evolución. En esta oportunidad, los autores realizaron un metaanálisis en red con el objetivo de determinar el riesgo de diabetes en el contexto del tratamiento a largo plazo con fármacos antihipertensivos.

Métodos

Se efectuó una revisión sistemática para identificar estudios aleatorizados a largo plazo de fármacos antihipertensivos realizados entre 1966 y 2006 que comunicaron los nuevos casos de diabetes, detectados durante el período de evaluación. Se utilizaron bases de datos médicas convencionales (MEDLINE, Cochrane, PubMed y OvidWeb); además, se revisaron las listas de referencias de todos los metaanálisis y de otras publicaciones.

Se identificaron 48 grupos aleatorizados de 22 trabajos clínicos que abarcaron, en total, 143 153 sujetos sin diabetes al inicio del estudio. En 17 trabajos se incluyeron pacientes con hipertensión, 3 abarcaron sujetos con riesgo elevado y 1 incorporó individuos con insuficiencia cardíaca. El criterio principal de evaluación fue el porcentaje de sujetos con diagnóstico de diabetes a lo largo del seguimiento.

Resultados

El tratamiento con diuréticos se consideró el agente estándar para las comparaciones. A pesar de que la información derivó de estudios muy distintos, realizados en momentos diferentes y en numerosos países, el modelo tuvo bajo nivel de incoherencia (ω = 0.000017), un hecho que sugiere que el modelo en conjunto es seguro y que permite estimaciones útiles para los efectos de agentes individuales. Aunque todavía no se establecieron los estándares de este procedimiento estadístico (recientemente incorporado), el grado de incoherencia fue más bajo que el que se registró en un metaanálisis de 43 estudios clínicos que evaluaron varios tipos de antihipertensivos en la prevención de eventos cardiovasculares.

Según los datos obtenidos, el tratamiento inicial con un BRA, un IECA, un ACC o placebo se asocia con reducción significativa de los casos de diabetes, en comparación con la terapia con un diurético. Como en este tipo de metaanálisis sólo se comparan y calculan las interacciones entre todos los agentes, el fármaco de referencia puede ser reemplazado por placebo. Cuando se efectuó este cambio, los resultados fueron los mismos. Sin embargo, los odds ratio (OR) de los diferentes agentes fueron distintos a los encontrados en el modelo que consideró un diurético como el fármaco de referencia; en la comparación con placebo, sólo el  diurético inicial (OR: 1.30) o el BRA (OR: 0.75) fueron significativos, mientras que el OR individual de los IECA (0.87) y de los BB (OR: 1.17) dejaron de serlo, tal vez por el menor poder estadístico de estas comparaciones, respecto de las que abarcaron un diurético. Los OR fueron semejantes en el caso de un BRA y un IECA (0.85) y entre un diurético y un BB (0.90). Los resultados deben interpretarse en función del diseño de los estudios, no siempre igual. Por ejemplo, si se dejan de considerar los hallazgos del estudio CHARM porque éste se realizó (a diferencia de los restantes) en pacientes con insuficiencia cardíaca y no con hipertensión, la incoherencia entre los trabajos aumenta pero ninguno de los OR varía considerablemente. Asimismo, al excluir los datos de los trabajos que incluyeron algunos pacientes sin hipertensión, los OR se mantuvieron bastante constantes. Lo mismo sucedió cuando se incorporaron los hallazgos de 2 investigaciones más recientes.

Al considerar que la reducción de la aparición de diabetes en los estudios INVEST y ASCOT fue atribuible a que en la mayoría de los pacientes se utilizó un IECA como terapia de segunda línea, la incoherencia disminuyó, el OR para un IECA inicial se redujo, el OR para el ACC aumentó pero los otros resultados se modificaron escasamente. Asimismo, cuando los nuevos casos de diabetes en 3 investigaciones (CAPPP, NORDIL y STOP-2) se atribuyeron al diurético más que al BB utilizado inicialmente en la mayoría de los sujetos asignados a terapia convencional, la incoherencia descendió y el OR para todas las clases de fármacos aumentó; el mayor incremento se produjo con los BB.