Manejo de la otitis media aguda

A pesar de ser una de las enfermedades más comunes de la infancia, la otitis media aguda (OMA) sigue siendo un reto de gestión para los profesionales de la atención primaria. Esto se debe especialmente a dos aspectos, en primer lugar al concepto de que la observación inicial sin tratamiento antibiótico, esto ha sido aprobada como norma práctica en algunas partes del mundo y ha comenzado a lograrse su aceptación en los Estados Unidos. En segundo lugar, la aparición generalizada de la resistencia a los antimicrobianos ha aumentado la urgencia de reducir el uso de los mismos, y cuando se los utiliza como tratamiento se dificulta su elección.

En mayo del 2004, en respuesta a estas cuestiones, la Academia Americana
de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) han publicado conjuntamente una guía de práctica clínica titulada "Diagnóstico y Gestión de la Otitis Media Aguda." Esta guía sugiere observar a los niños con OMA, específicamente considerarla como opción para los niños ≥ 2 años de edad sin síntomas severos o con incertidumbre diagnóstica, y para los niños de 6 meses a 2 años de edad sin síntomas severos más la incertidumbre diagnóstica. La guía también formula recomendaciones específicas para el uso de antibióticos en diferentes escenarios comunes de la OMA, incluidas altas dosis de amoxicilina como tratamiento de primera línea para la mayoría de los niños, y altas dosis de amoxicilina clavulánico en el caso del tratamiento para los niños con síntomas graves (moderados a graves, otalgia o fiebre de 39°C), y diversos antibióticos específicos para aquellos cuyas condiciones no responden a dicha primera línea de tratamiento.

En octubre del 2004, se encuestó a un grupo de médicos para determinar su familiaridad con estas guías prácticas, y evaluar si las utilizaban, esto se llevó a cabo en ciertas zonas claves. Luego se realizó el seguimiento del mismo grupo durante los 2 años posteriores a que estas normas sean publicadas, y a los 18 meses de haberse realizado la primera encuesta.

Métodos 

La población encuestada pertenece a una red de médicos que se dedicaba a la práctica de la atención primaria, y que trabajan bajo la coordinación de investigadores en epidemiología de la Universidad de Boston.
En marzo de 2006, se enviaron todas las encuestas a este grupo de médicos. Se les interrogaba acerca de su opinión y práctica en la observación de la OMA, y sus preferencias a la hora de de optar por un antibiótico, se planteo en 4 situaciones clínica diferentes de la OMA. Los escenarios incluyen los siguientes: OMA con síntomas no severos, síntomas graves, falla del tratamiento con amoxicilina a 80 a 90 mg/kg por día, y fracasó del tratamiento con amoxicilina clavulánico a 80 a 90 mg/kg por día.

Aproximadamente 6 semanas después, se les realizó una segunda encuesta a los médicos que no habían logrado responder la primera encuesta, la mitad fue enviada por correo y el resto por fax, esto fue determinado al azar. Después de otras 6 semanas, se comunicaron telefónicamente con cada uno de los lugares laborales de los médicos no respondedores, con el fin de verificar sus datos personales. Luego se les envió una tercera encuesta por fax.

Las comparaciones de las proporciones entre los grupos fueron realizadas por X2. Para realizar la comparación entre el año 2004 y 2006 se realizó la prueba de Mc Nemar y el test de Wilcoxon. Se utilizó software para los análisis. El estudio fue aprobado por los médicos de la Universidad de Boston.

Resultados

Se enviaron por correo cuatrocientos ochenta y nueve encuestas, 7 médicos se habían mudado (no se los pudo contactar), ni determinar su dirección actual, 3 médicos ya no ejercían la atención primaria, y 2 se habían jubilado.
Doscientos noventa y nueve médicos completaron las encuestas (una tasa de respuestas del 62,7%). Entre los encuestados, 207 también respondieron a la encuesta realizada en el año 2004. Los médicos que no emitieron respuesta no difirieron significativamente de los respondedores ni por el género, la región o la especialidad.

En total, 249 (83,3%) creyó que la opción de observación era razonable para algunos niños con OMA, mientras que 50 (16,7%) no lo creyó. La proporción que aceptó la observación como opción no difirió significativamente por el género, región o ser miembro de la AAP y/o AAFP, pero es más elevada entre los pediatras (en comparación con los médicos de familia), los médicos más jóvenes y los que ejercen en zonas urbanas y suburbanas.

En comparación con el 2004, la proporción general que aceptó la observación como opción fue del 88% en 2004 a 83,3% en 2006, aunque cabe destacar que la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = ,1). Entre los 204 médicos que respondieron a esta pregunta tanto en el año 2004, como en el año 2006, la proporción disminuyó de 90,2% a 84,3% (162 aceptaron la observación, en ambos tiempos encuestados, 10 no aceptaron en ninguno de los dos tiempos, y 10 solo la aceptaron en la segunda encuesta; P .03).

Durante los 3 meses previos a completar la encuesta, los médicos informaron utilizar la opción de observar en una mediana del 15% de los casos de diagnostico de OMA (Rango: 0% -95%). En el caso de los médicos que respondieron a ambas encuestas, el porcentaje de los casos en que utilizaba la opción de observación no cambió significativamente entre el 2004 y el 2006 (mediana: 15% en ambas encuestas; P, 4). En el 2006, 10,7% de los médicos utilizaba la observación como opción en la más de la mitad de los casos con OMA; 249 encuestados respondieron que aceptan la opción de observar, exceptuando frente a algunas situaciones que se les presentaban durante su práctica. Un total de161 (64,7%) nombraron la negativa de los padres, y su demanda sobre el uso de antibióticos y/o la ansiedad acerca de la observación por parte de los padres como las barreras más importantes, y 208 (83,5%) nombraron al menos uno de estos tres impedimentos para su aplicación. Además se observó que desde el año 2004 al 2006, el número de médicos que se habían adherido a las recomendaciones antibióticas declinaron sus opciones para los 4 escenarios propuestos por las guías.

Debate

Este estudio de un grupo de médicos pediatras dedicados a la atención primaria en los EE.UU., ofrece un retrato acerca de la gestión de manejo de la OMA en el año 2006, y se relaciona con las recomendaciones del año 2004 de AAP / AAFP para la práctica clínica. Además, se compararon las respuestas de las encuestas con los de una realizada el mismo grupo en al año 2004, 6 meses después de la publicación de las guías clínicas.
En ambas se vio que los médicos que se encontraban familiarizados con las guías clínicas y/o las ponían en práctica aceptaban con mayor facilidad participar en la encuesta, a diferencia de su ubicación demográfica que no difería entre los respondedores y no respondedores.

En esta encuesta se observó que la mayoría de los médicos aceptaba la observación como opción en el manejo de la OMA, pero la proporción de esta no aumentó desde el 2004, sino que decreció desde entonces. Aquellos que más aceptaban esta medida son pediatras (en oposición con los médicos de familia), médicos jóvenes, aquellos que ejercían alejados del centro de la ciudad. En general, los médicos utilizaban la observación al momento de la encuesta. Lo hacían en un 51 % de los casos diagnosticados de OMA, aproximadamente la misma proporción que en 2004, pero sólo 1 de cada 10 de ellos eran entusiastas de adoptar precozmente la observación, y utilizarla con al menos la mitad de los casos de OMA diagnosticados.

Cuando se les preguntó acerca de las barreras que se les presentaban para adoptar la observación como opción, la mayoría de los médicos señalo la falta de aceptación paterna a adoptar dicho enfoque. Sin embargo, existen cada vez más pruebas de que muchos padres de los EE.UU. aceptan la observación cuando esta opción se presenta en un contexto apropiado. Por lo tanto, existe una desconexión entre lo que los estudios muestran acerca de la aceptación paterna y lo que los médicos piensan que los padres aceptarían. Alrededor de un tercio de los médicos encuestados se refirió al tiempo, los costos y la dificultad para el seguimiento de los niños inicialmente observados, sobretodo cuando estos no mejoran dentro del plazo de tiempo aceptable, siendo esto una barrera importante.

En esta encuesta también se dan importantes discrepancias entre las recomendaciones de la AAP / AAFP y las elecciones del médico en la selección de los antibióticos para tratar la OMA. Para la OMA no severa más de la mitad optó por las altas dosis recomendadas de amoxicilina. Casi un tercio optó por la dosis de amoxicilina que coincide con la norma, un aumento significativo a partir del año 2004. Esta tendencia de volver al nivel de dosis estándar de amoxicilina puede representar una conciencia con los últimos datos generalizados sobre el uso de vacuna heptavalente conjugada neumocócica. La vacuna ha reducido la circulación de Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina en algunas comunidades.

Para la OMA con síntomas graves, sólo 1 de 8 médicos optó por la dosis alta amoxicilina-clavulánico, mientras que un número mucho mayor eligió altas dosis de amoxicilina. La amplia adhesión con esta recomendación puede reflejar una aceptación de las pruebas que demuestran que la OMA con síntomas graves sea más probablemente causada por el S pneumoniae (para los que la adición de clavulánico no es útil) que al Haemophilus influenzae no tipificable y a la Moraxella catarrhalis. Por otra parte, si inicialmente prescriben amoxicilina-clavulánico en los niños con OMA y síntomas graves pueden dejar la sensación de que los médicos que no disponen de una cómoda opción de segunda línea en el caso de mala evolución.

Para los niños cuyo tratamiento con amoxicilina fracaso, menos de la mitad de los médicos eligió amoxicilina-clavulánico como opción, como su indicación lo sugiere, y un número mayor eligió cefdinir en su lugar. El Cefdinir en ascenso como agente de segunda línea en detrimento de la amoxicilina-clavulánico puede reflejar mayor marketing de la droga, más opciones de dosificación conveniente, y/o un menor riesgo de diarrea.
Por último, para los niños cuyo tratamiento con amoxicilina-clavulánico no funcionó, la mayoría optó por un antibiótico oral alternativo, principalmente cefdinir o azitromicina. Sólo 1 de cada 6 eligieron recomendar ceftriaxona intramuscular, lo que muestra una clara preferencia sobre la administración antibiótica oral.

No se les pidió a los encuestados las razones que utilizaron para la elección de los antibióticos, por lo tanto, sólo se realizaron especulaciones en cuanto a sus razones para no seguir la directriz de las recomendaciones en cuestión. Además de las posibles razones previamente citadas, una posibilidad de falta de adhesión general es que los médicos no están familiarizados con la directriz de los antibióticos recomendados. Sin embargo la AAP/AAFP difundió esta directriz dentro de la atención primaria después de su publicación, y los datos de otro estudio durante el año 2004 indican que el 90% lee la directriz o resúmenes de la misma. Además de otras presiones, como la farmacéutica, la publicidad, las muestras gratis de los antibióticos, y/o preferencias de los padres, pueden influir sobre la elección antibiótica más que las directrices de expertos, aunque hay poca investigación para cuantificar los efectos de estas influencias.

Curiosamente, encontraron que hubo una disminución en la utilización la directriz acerca de las opciones antibióticas, esta disminuyó entre las encuestas realizadas entre el año 2004 y el 2006. Este hecho muestra que declinó la aceptación y el uso de la opción de observación desde 2004 al 2006, lo que sugiere que la influencia de la AAP y AAFP sobre la utilización de la directriz ha disminuido, por lo menos en este grupo de encuestados. Esta tendencia, de ser real, puede reflejar una disminución de la intensa publicidad (por ejemplo, artículos de revisión, informes de noticias) de la directriz para el manejo de la OMA. También puede representar la resultante de un número abrumador de directrices dirigidas a la atención pediátrica en los últimos años. Y por último, puede señalar el aumento de la desilusión con las recomendaciones.

Sobre la base de los resultados de esta encuesta, que se podría hacer para mejorar la calidad de la atención para los niños con OMA? En primer lugar, buscar una estrategia para ayudar a los médicos que están a favor de la observación como opción posible, y se encuentren con la abrumadora percepción de que los padres no están dispuestos a aceptar este enfoque. Los últimos logros en reducir sustancialmente el uso de antibióticos para el tratamiento de las infecciones respiratorias superiores propone que este objetivo que puede lograrse a través de la educación dirigida a los médicos y la publicidad realizada sobre el tema. En segundo lugar, para los interesados sobre la conveniencia de las opciones de antibióticos en la OMA, una investigación adicional muestra que será necesario explicar la elevada y cada vez mayor brecha entre las opciones médicas y recomendaciones de la directriz. Dependiendo de los resultados de esas investigaciones, se deberían emprender esfuerzos, de manera más eficaz para educar a los médicos practicantes o modificar los directriz de las recomendaciones antibióticas para que sean más adecuadas a los nuevos datos y a las realidades de la práctica durante la atención primaria.

Al final, incluso hasta las mejores recomendaciones basadas en pruebas servirán para mejorar la atención sólo si los médicos encargados de su aplicación las encuentran a tanto científicamente convincente y aplicable a su práctica clínica. En el caso de la directriz de AAP / AAFP para OMA, los expertos siguen enfrentándose al desafío de convencer a los pediatras para poder aplicarlas con criterio frente a cada caso, y a buscar estrategias para que los profesionales en materia superen los obstáculos para su aplicación.

Comentario

Si bien no hay estudios locales que hablen al respecto en la práctica, uno se enfrenta a la resistencia de los colegas frente la opción de observar en el caso de la OMA durante la práctica diaria. Sería de gran utilidad realizar registros estadísticos en nuestro país y trazar nuevas estrategias al respecto.