Diabetes | 07 MAY 08

Rehabilitación cardíaca intensiva en pacientes diabéticos

La intervención multifactorial mejoró el control de los factores de riesgo.
Autor/a: Dres. Boas Soja A, Olsen Zwisler A, Madsen M y colaboradores Fuente: SIIC American Heart Journal 153(4):621-628, Abr 2007

Introducción

En pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2) el control intensivo de la glucemia previene complicaciones microvasculares; sin embargo, la relación entre hiperglucemia crónica y enfermedad macrovascular es menos clara, si bien existe información proveniente de estudios observacionales que sugiere una conexión con la enfermedad cardiovascular. Algunos estudios comunicaron que las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico pueden retardar el inicio de la DBT2 en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG). Los sujetos con DBT2 dados de alta luego de un evento isquémico agudo tienen un riesgo elevado de reinternación. Son escasos los estudios sobre intervención multifactorial contra los factores de riesgo cardiovascular en esos pacientes, si bien algunos realizados en grupos con rehabilitación cardíaca intensificada (RCI) enfatizaron la necesidad de una estrategia agresiva. Del 20% al 30% de los pacientes elegibles para RCI tienen DBT2. Existe poca información referente al beneficio de la RCI en sujetos con metabolismo de la glucosa alterado (MGA).

El objetivo del DANish StUdy (DANSUK), que se basó en la alteración del metabolismo de la glucosa en pacientes bajo rehabilitación cardíaca, fue evaluar el efecto de una intervención multifactorial intensificada dirigida no sólo a la modificación del comportamiento sino también a un control estricto de los factores de riesgo mediante tratamiento farmacológico sistemático e intensivo en una gran variedad de pacientes con MGA. El objetivo primario fue evaluar si una estrategia integrada de tratamiento produciría un mejor control glucémico evaluado mediante la diferencia en la HbA1c en comparación con el control habitual (CH). Los objetivos secundarios fueron diferencias en la presión arterial, control lipídico, capacidad de esfuerzo y otras modificaciones en el estilo de vida.

Material y métodos

El estudio DANSUK fue un subestudio del estudio mayor DANREHAB, en el cual 770 pacientes fueron aleatorizados durante un período de 3 años a RCI hospitalaria o CH. Durante el último año de inclusión se diseñó el DANSUK con el objetivo del control glucémico y la intervención sobre los factores de riesgo en pacientes con DBT2 o ATG. La pesquisa se orientó a sujetos internados por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva o pacientes de alto riesgo cardiovascular con al menos 3 factores de riesgo clásicos; el período de inclusión abarcó desde marzo de 2002 a marzo de 2003. Los criterios de exclusión fueron la presencia de enfermedad no cardiovascular grave, clase funcional IV, pacientes inestables en espera de revascularización, abuso severo de alcohol y sedantes y demencia. La población de estudio estuvo constituida por 201 pacientes que fueron asignados en forma aleatoria a recibir CH de acuerdo a las normas internacionales o RCI. La prevalencia de DBT2 al ingreso fue 21%. Luego de 3 meses de seguimiento todos los pacientes sin antecedentes de DBT2 realizaron una prueba de tolerancia oral a la glucosa. La proporción de participantes posteriormente clasificados con un nuevo diagnóstico de DBT2 (13%) y ATG (18%) fue similar en los 2 grupos.

Los pacientes asignados a CH fueron tratados en forma convencional. De acuerdo a la iniciativa del médico en el momento del alta eran enviados a sesiones de actividad física, para dejar de fumar y se les brindaba consejos con respecto a la alimentación.

En cuanto a los asignados a RCI, las primeras 6 semanas del programa estuvieron integradas por información para educar a los pacientes, ejercicios físicos supervisados, consejos nutricionales y lecciones de cocina, cese del tabaquismo, apoyo psicosocial, tratamientos farmacológicos y de los factores de riesgo. Los participantes fueron tratados por un equipo de médicos y enfermeras especializados en medicina interna y cardiología. Las 6 semanas de ejercicio supervisado consistieron en 90 minutos de ejercitación 2 veces a la semana a una intensidad del 60% al 85% de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la ergometría inicial. El plan de ejercicios fue especialmente individualizado para cada paciente. El programa de RCI duró 12 meses.

Se incluyó un módulo de diabetes que fue una parte integrada del programa de RCI, en el cual además del consejo individual con respecto a la medición de la presión, utilización de hipoglucemiantes orales y ajuste en la dosis de insulina, se brindaron 3 sesiones de aprendizaje interactivo de 150 minutos cada una con información abundante en cuanto a principios de autoayuda, incluido reconocimiento de síntomas de insuficiencia arterial periférica, neuropatía diabética, nefropatia y retinopatía. Las metas de tratamiento fueron: HbA1c menor de 6.5%, glucemia en ayunas entre 4 y 7 mmol/l, glucemia posprandial entre 4 y 8 mmol/l, colesterol menor de 4.5 mmol/l, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) menor de 2.5 mmol/l, triglicéridos inferiores a 1.7 mmol/dl y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) mayor de 1.1 mmol/l. La presión arterial debería mantenerse en menos de 130/80 mm Hg (en caso de albuminuria, inferior a 120/70 mm Hg). El nivel óptimo de actividad física diaria fue de al menos 30 minutos. El tratamiento farmacológico fue fundamental en este grupo y se basó en una estrategia por etapas.

El nivel umbral de hiperinsulinemia se estableció en 51 pmol/l o mayor, y el del Homeostasis model assessment (HOMA), mayor de 1.76. El HOMA de resistencia a la insulina se calculó como el valor de insulina en ayunas (µU/ml) multiplicado por la glucemia en ayunas (mmol/l) dividido por 22.5.

 

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