Valvulopatía aórtica | 06 ABR 09

Investigación de la hipótesis lipídica de la estenosis aórtica

El estudio ASTRONOMER, actualmente en marcha, evalúa la hipótesis lipídica de la estenosis aórtica.
Autor/a: Dres. Chan KL, Teo K, Tam J y Dumesnil JG Fuente: SIIC American Heart Journal 153(6):925-931, Jun 2007

Introducción

La estenosis aórtica (EA) es una enfermedad valvular frecuente en el mundo occidental. Su prevalencia y, habitualmente, su gravedad, se incrementan con la edad. Si bien se ha aceptado que se debe a un proceso degenerativo pasivo, algunos estudios recientes indican que es el resultado de un proceso inflamatorio activo con muchas similitudes con la aterosclerosis.

En varios estudios realizados en animales sobre esta patología se ha involucrado al colesterol; por lo tanto, el descenso de sus niveles puede tener efectos beneficiosos en los pacientes con EA, al evitar o retrasar la progresión de la enfermedad.

La hipótesis del estudio fue que la progresión de la EA es un proceso modificable y que el descenso del colesterol mediante la utilización de una estatina retrasaría la progresión y demoraría la necesidad del reemplazo valvular. Los autores han comenzado el estudio ASTRONOMER, a doble ciego y controlado con placebo, para evaluar esta hipótesis. Esta comunicación presenta el modelo del estudio y las características basales de los pacientes.

Modelo del estudio

En esta investigación, en la que participan 23 centros canadienses, se evalúa el efecto de la reducción del colesterol con rosuvastatina sobre la progresión de la EA en pacientes con enfermedad leve a moderada. Los pacientes elegibles serán aleatorizados a recibir placebo o una dosis fija de 40 mg/día de rosuvastatina por un período mínimo de 3 años. El objetivo principal es determinar si los pacientes asignados a rosuvastatina experimentarán una menor progresión de la EA, medida como el menor incremento en los gradientes y la menor reducción en el área valvular que aquellos asignados a placebo. Los objetivos secundarios son determinar el efecto de la rosuvastatina sobre la frecuencia de muerte cardíaca o reemplazo valvular aórtico durante el período de seguimiento y evaluar el tiempo hasta los eventos en ambos grupos de tratamiento.

La duración del tratamiento será de un mínimo de 3 años a un máximo de 5, con un seguimiento promedio de 4 años. El seguimiento estará completo a los 3 años del momento de la aleatorización del último paciente.

Se incluyeron sólo pacientes con EA leve a moderada (velocidad máxima de la válvula aórtica 2.5 a 4 m/s medida mediante Doppler continuo). Se excluyeron los individuos con cualquier indicación clínica para la utilización de estatinas.

Luego de la visita de pesquisa, se realizó un ecocardiograma a las 2 ± 1 semanas y la aleatorización a las 3 ± 1 semanas. Los pacientes son controlados cada 3 meses para evaluar los efectos adversos y la adhesión al tratamiento. El perfil lipídico en ayunas se mide cada 6 meses durante el primer año y luego en forma anual. Los niveles de creatinquinasa (CK) y enzimas hepáticas se controlan en la primera visita de seguimiento y a los 3 meses. Los pacientes con un incremento de 10 veces el nivel de CK o de 5 de las enzimas hepáticas serán retirados del estudio, pero se los seguirá durante la investigación para evaluar los efectos clínicos. En aquellos con un incremento de 3 a 10 veces en el nivel de CK o de 3 a 5 en las enzimas hepáticas se repetirá la medición en la próxima visita de seguimiento a los 6 meses y permanecerán en el estudio.

Además del perfil lipídico se obtendrán mediciones de los marcadores inflamatorios al ingreso, al año y al final del estudio para evaluar los mecanismos de progresión y respuestas de la enfermedad al tratamiento.

Los ecocardiogramas Doppler de seguimiento se realizarán en forma anual. En el caso de retiro o abandono del estudio se repetirá el ecocardiograma Doppler y se utilizarán sus resultados como medida final para evaluar la evolución primaria de acuerdo con el principio de intención de tratar.

En los pacientes cuyos niveles lipídicos aumenten por encima del límite máximo respecto de su categoría de riesgo se suspenderá la medicación en investigación y se procederá a la administración de 40 mg de rosuvastatina; no serán retirados del estudio. Si los niveles de colesterol continúan en ascenso luego de 12 semanas de tratamiento activo se separará al paciente del estudio y será enviado a su médico de cabecera.

Sólo se conocerá el tratamiento asignado si es necesario desde el punto de vista clínico para asegurar el bienestar del paciente.

Este estudio incluye pacientes en los que el tratamiento farmacológico para el descenso del colesterol no está indicado, por lo cual es ético realizar una aleatorización al principio activo o al placebo.
El tamaño de la muestra se calculó de acuerdo con la comunicación de Otto y colaboradores respecto de un incremento promedio del gradiente de 7 ± 7 mm Hg/año y una disminución del área valvular de 0.12 ± 0.19 cm2/año. Sobre la base de los cálculos realizados, el tamaño de la muestra de 264 pacientes brindará un poder del 90% para detectar una diferencia de 7 mm Hg entre los 2 grupos.

 

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