Mitos y realidades | 06 ENE 09

El control del riesgo cardiovascular es esencial en mujeres perimenopáusicas

¿Qué se debe hacer? ¿Cuáles son las creencias erróneas?
Autor/a: Dres. Collins P, Rosano G, Stramba Badiale M y colaboradores Fuente: SIIC European Heart Journal 28(16):2028-20402, Ago 2007

Introducción

En las mujeres, el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) no suele ser evaluado correctamente por la arraigada teoría de que este grupo presenta menos eventos cardíacos que los hombres. Sin embargo, la ECV es común en mujeres y, en ellas, la morbilidad suele ser aun mayor que en los hombres. Las pacientes con ECV deben recibir tratamiento para mejorar la supervivencia.

Se estima que el 55% de las mujeres fallecerá por ECV en Europa, en comparación con el 43% de los hombres. Asimismo, la enfermedad coronaria (EC), el accidente cardiovascular (ACV) y otros eventos cardíacos originan el 23%, 18% y 15% de las muertes en mujeres, mientras que los valores respectivos en hombres son del 21%, 11% y 11%. Aunque el cáncer de mama es una causa importante de morbilidad y una enfermedad a la que las mujeres suelen prestar particular atención, este tumor sólo origina el 3% de los fallecimientos.

La European Society of Cardiology ha establecido como propósito especial la identificación y el tratamiento de la ECV en la población con el objetivo de mejorar la calidad de vida y la evolución clínica de los pacientes. Para ello, comenzó un programa de prevención de la ECV para mujeres; las finalidades principales incluyen la educación no sólo de la población sino también de los profesionales, sobre todo de los especialistas en ginecología.

Diferencias en la epidemiología de la ECV en relación con el género

La epidemiología, los síntomas y la progresión de la ECV son diferentes en hombres y mujeres. Cuando aparecen los síntomas, las mujeres suelen tener unos 10 años más que los hombres; de hecho, la ECV es infrecuente antes de la menopausia pero se eleva considerablemente después de los 45 a los 54 años (en el momento de la menopausia).

La implementación de medidas de prevención en el ámbito de la atención primaria se acompañó de una declinación sustancial de la incidencia de eventos cardíacos en los hombres; en cambio, en las mujeres se observó la tendencia opuesta. La evolución posterior al infarto de miocardio (IM) suele ser más desfavorable en mujeres respecto de los varones; por el contrario, la insuficiencia cardíaca congestiva tiene mejor pronóstico en las mujeres.

La angina estable, la manifestación más común de la EC, tiene un patrón clínico diferente en hombres y mujeres. Después de la menopausia, la incidencia de angina no complicada supera a la de los hombres; estos últimos tienen con mayor frecuencia eventos agudos (IM o muerte súbita) como forma de presentación de la EC.

Después de la menopausia, la incidencia de IAM en mujeres se eleva, aunque hasta la octava década de la vida; sin embargo, los índices absolutos permanecen por debajo de los que corresponden a varones. Aunque la angina de pecho se suele considerar una enfermedad benigna en mujeres, se asocia con importante morbilidad.

Diferencias en los factores de riesgo de ECV según el género

La edad, el sexo y los antecedentes familiares son los 3 factores de riesgo que no se pueden modificar. La frecuencia más alta de eventos cardíacos en hombres jóvenes en comparación con mujeres premenopáusicas se relacionaría con el papel protector de los estrógenos endógenos; la declinación rápida de los niveles de estrógenos luego de la menopausia explicaría los cambios desfavorables en el metabolismo de los lípidos y de los carbohidratos. Estas mismas modificaciones se observan en mujeres con insuficiencia ovárica prematura. La prevalencia de hipertensión sigue una tendencia similar; cabe recordar que la hipertensión representa uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular.

Tabaquismo y anticonceptivos orales

El tabaquismo es un factor de riesgo de ECV, potencialmente modificable. Los riesgos asociados con el tabaquismo (exposición actual y acumulada) son sustancialmente más altos en mujeres que en hombres y no dependen de la edad.

El tabaquismo en combinación con el uso de anticonceptivos orales puede ocasionar un incremento de los casos de IM en mujeres de más de 35 años. Sin embargo, el tabaquismo –independientemente del tratamiento con anticonceptivos– reviste una importancia particular por su asociación con la trombogénesis (aumento de la agregación plaquetaria y disfunción del endotelio). Por el contrario, la utilización de anticonceptivos orales combinados no se asocia con aumento sustancial del riesgo de IM en mujeres sanas no fumadoras. No obstante, debe tenerse mucho cuidado cuando se indican AO a mujeres de más de 34 años que fuman. La anticoncepción oral también se acompaña de aumento del riesgo de ACV isquémico, especialmente en pacientes que fuman mucho.

Dislipidemia

Representa otro factor de riesgo modificable. La concentración de colesterol es un factor de riesgo significativo de ECV en hombres y en mujeres; el riesgo es bastante parecido en sujetos de los 2 sexos y se eleva con la edad.

Aunque se suele prestar mucha atención al colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]), cada vez se reconoce más la importancia de la concentración baja del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) como elemento a modificar. El riesgo conferido por la hipertrigliceridemia es sustancialmente mayor en mujeres y desciende con la edad.

Diabetes

La frecuencia de esta enfermedad aumenta de manera considerable con la edad y es mayor en mujeres de edad avanzada en comparación con sus pares masculinos. Los niveles altos de testosterona en mujeres aumentan la probabilidad de diabetes; las mujeres con antecedente de diabetes gestacional también tienen riesgo considerablemente mayor de presentar este trastorno en el futuro. La diabetes representa un factor importante de riesgo cardiovascular y se comprobó que las mujeres diabéticas tienen más probabilidad de presentar IM con elevación del ST en comparación con otras pacientes con síndromes coronarios agudos; además, la mortalidad intrahospitalaria es más alta. El riesgo relativo de muerte por ECV y de IM no fatal atribuible a la diabetes también es superior en mujeres.

Adiposidad

El riesgo de muerte por ECV aumenta en relación con el índice de masa corporal. La obesidad y, fundamentalmente, la obesidad central son más comunes en mujeres que en hombres con EC. El aumento leve del peso, independientemente de la actividad física, confiere mayor riesgo de muerte en mujeres.

Síndrome Metabólico

Es la agrupación de 3 o más factores de riesgo cardiovascular, entre ellos, obesidad central, alteración en el metabolismo de la glucosa, hipertrigliceridemia, reducción del HDLc e hipertensión. El síndrome metabólico eleva la probabilidad de aparición de diabetes, EC y mortalidad cardiovascular. Un amplio estudio epidemiológico mostró que el 56% y 72% de las mujeres presentan síndrome metabólico, en comparación con el 40% y 59% de los hombres al aplicar los criterios de definición del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) y de la International Diabetes Federation, respectivamente. Con la edad, la concentración del LDLc y de la lipoproteína (a) aumenta más en las mujeres; asimismo, la actividad simpática exagerada y la inflamación serían factores de gran contribución en el síndrome metabólico. La preeclampsia aumenta el riesgo de EC y de síndrome metabólico.

Sedentarismo

Es muy común en las mujeres de edad intermedia y representa un factor de riesgo sustancial de EC.

La menopausia y las necesidades clínicas

Se estima que las mujeres viven más que los hombres; para el año 2050 se considera que más del 30% de las mujeres tendrá 60 años o más y, en consecuencia, aumentará el número de mujeres en la transición menopáusica. En la medida que se incrementa la expectativa de vida (sin cambios en la edad de la menopausia), en un futuro cercano las mujeres pasarán entre el 30% y 40% de sus vidas en estado posmenopáusico.

Pérdida de la función ovárica

La pérdida de la actividad folicular por el descenso de los niveles de hormona folículo estimulante es la causa de la declinación de los estrógenos en la menopausia. Aunque es frecuente que las mujeres soliciten asesoramiento médico para aliviar los síntomas climatéricos no se suele prestar la misma atención a las consecuencias de la menopausia a largo plazo, fundamentalmente en términos de ECV y osteoporosis. La disminución de la funcionalidad cognitiva también es mayor en mujeres posmenopáusicas; la enfermedad de Alzheimer es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Síntomas climatéricos

Los sofocos y la sudoración nocturna son las manifestaciones que más comprometen el bienestar y la calidad de vida de las mujeres posmenopáusicas; estos síntomas son más comunes en los primeros 6 a 12 meses que siguen a la interrupción de la menstruación. La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es muy eficaz para aliviar los síntomas climatéricos; los estrógenos aún constituyen la terapia más útil para aliviar las manifestaciones vasomotoras; las isoflavonas, en cambio, serían mucho menos eficaces.

La Women’s Health Initiative (WHI) demostró que la TRH reduce significativamente la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera. La duración de este tratamiento depende de la dosis, del tipo de terapia y de las características de la paciente.

 

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