Hernias inguinales: ¿debemos repararlas?

Introducción

Las herniorrafias inguinales tienen una baja tasa de recidiva, lo que las hace efectivas para la prevención de las complicaciones con riesgo de vida, tales como la obstrucción o estrangulación intestinal. Pueden ser realizadas en un escenario ambulatorio, bajo anestesia local y se asocian con una recuperación sin contratiempos en la mayoría de los pacientes. Por estas razones, a los cirujanos se les enseña que todas las hernias inguinales deben ser reparadas una vez diagnosticadas. Muchos cirujanos perciben que la obstrucción intestinal o la incarceración con estrangulación se asocia con una mortalidad inaceptable. Además, comúnmente se admite que la progresión de una hernia es inevitable y que las operaciones se vuelven más difíciles cuanto más tiempo se deja la hernia sin reparar. Esta creencia se refleja en las recientes recomendaciones de la Society for Surgery of the Alimentary Tract relacionadas con el manejo de la hernia [1] (Cuadro 1). Esta actitud también se refleja en el hecho de que la incidencia de herniorrafia inguinal es mucho más alta en los Estados Unidos que en otros países. Por ejemplo, se efectúan 2.800 herniorrafias por 1 millón de habitantes anualmente en los Estados Unidos, en comparación con 1.000 por millón en el Reino Unido [2].

· CUADRO 1: Recomendaciones de la Society for Surgery of the Alimentary Tract relacionadas con el manejo de la hernia.

Las implicaciones socioeconómicas de este pensamiento son significativas. Las hernias inguinales son una de las afecciones más comunes en los adultos, especialmente en los hombres [3]. Aproximadamente se realizan 770.000 herniorrafias inguinales cada año en los Estados Unidos [4-7]. Este procedimiento fue la intervención quirúrgica más común realizada por cirujanos generales en los Estados Unidos en 1991, de acuerdo con los datos del National Center for Health Statistics [8]. Los resultados son: grandes costos directos por el procedimiento quirúrgico y costos indirectos significativos por el tiempo fuera de las actividades normales de los pacientes. Los costos podrían incluso ser mayores si el gran número de pacientes por año que eligen no reparar sus hernias inguinales, hicieran caso a la recomendación de sus cirujanos [9].

El propósito de esta revisión es examinar los datos disponibles relacionados con la historia natural de las hernias inguinales tratadas y no tratadas. Se discute la incidencia de complicaciones con cada estrategia de tratamiento usando información histórica del tiempo anterior a que la herniorrafia se volviera rutinaria y datos contemporáneos de dos ensayos controlados y randomizados, recientemente completados, comparando la reparación de rutina, usando una técnica libre de tensión, con la espera vigilada o controlada.

Historia natural

La historia natural de una hernia inguinal no tratada es pobremente entendida y hasta recientemente casi no habían datos contemporáneos disponibles. Las estadísticas publicadas se basan más en especulación que en hechos científicos, dada la dificultad en hallar grupos enteros de población en los que ninguna persona tenga una hernia reparada, de manera de poder hacer un estudio basado en población apropiado para determinar la tasa de riesgo. La cuestión más importante es la incidencia de complicaciones con potencial riesgo de vida por un accidente herniario, definido por una obstrucción o una estrangulación intestinal. Hair y col. [10] tomaron una serie consecutiva de 699 pacientes admitidos en 2 departamentos de cirugía universitarios para operaciones programadas por una hernia inguinal. Los pacientes habían tenido la hernia en promedio sólo 7 meses antes de la presentación; sin embargo, 206 pacientes (29%) habían tenido su hernia durante 1 a 5 años y 61 (8,8%) por 5 o más años. Usando el cálculo de Kaplan-Meier se estimó la probabilidad acumulativa de dolor o irreductibilidad. La probabilidad de que una hernia se vuelva dolorosa alcanzó el 90% a los 10 años; no obstante, la actividad de ocio se afectó en sólo el 29% y solamente el 13% de los pacientes que eran empleados tuvieron que pedir licencia en su trabajo por síntomas relacionados con la hernia. La probabilidad acumulada de irreductibilidad aumentó del 6,5% a los 12 meses, al 30% a los 10 años; sin embargo, sólo 10 de los pacientes requirieron una operación de urgencia y únicamente 2 tuvieron contenido herniario infartado que requirió resección. Los hallazgos parecerían implicar que los efectos de la demora tuvieron una significación clínica mínima en esta serie de pacientes con hernia. Gallegos tomó un grupo de pacientes y determinó que la probabilidad acumulativa de estrangulación era del 2,8% a los 3 meses y del 4,5% a los 21 meses [11]. Ambos estudios, al igual que otros similares en la literatura, deben ser interpretados cautelosamente debido a los desvíos en la selección, causados por el hecho de que esos pacientes eligieron atenderse en las clínicas de los investigadores en lugar de ser seleccionados randomizadamente.

Neuhauser halló dos grupos de pacientes que fueron los más adecuados para este análisis porque eludieron algunas de las variables de confusión, permitiendo una mejor estimación del riesgo actual de una complicación herniaria. El primer grupo consistió en 8.633 pacientes enrolados en la clínica del braguero Paul Berger de París, que fue descrito en una publicación de 1896 [12]. Este trabajo fue una importante base de datos para un estudio sobre la historia natural porque el método de Bassini aún no había sido adoptado ampliamente y la herniorrafia electiva era rara vez efectuada. Afortunadamente, Berger guardó las historias de sus pacientes con braguero y registró los eventos adversos. Hubo un total de 242 obstrucciones o estrangulaciones intestinales, que configuran un riesgo anual de 0,0037. El segundo grupo de Neuhauser proviene de Cali, Colombia. Los datos disponibles de este grupo son de 1 año (1965-1966) debido a una iniciativa del gobierno para examinar una muestra estratificada al azar de su población civil, a los fines de determinar la frecuencia de patologías comunes como la hernia inguinal. Revisando años más tarde los registros de los hospitales en la ciudad de Cali donde se atendía la población, se halló que la probabilidad de obstrucción o estrangulación intestinal fue del 0,0038 por año. Usando el promedio de esas dos probabilidades, el riesgo de obstrucción o estrangulación intestinal a lo largo de la vida para un hombre de 18 años de edad ha sido calculado utilizando el análisis por tablas de vida [13]. La Tabla 1 muestra esta probabilidad, usando las tablas de vida de 1980 y 2001 [13]. Una publicación citada a menudo (incluyendo el estudio de O’Dwyer y col., discutido más adelante) del grupo de los autores, establece que el riesgo a lo largo de la vida para un hombre de 18 años de edad es del 0,272% o 1/368 pacientes y para un hombre de 75 años de edad es del 0,034 o 1/2.941. Esta estimación fue posteriormente retractada porque se basó en una metodología equivocada [12]. El riesgo de obstrucción o estrangulación intestinal es menor que el previamente apreciado y la mortalidad asociada con esas complicaciones mayores es probablemente más bajo que el 10% al 20% frecuentemente citado en los libros de texto antiguos (Tabla 2).

· TABLA 1: Comparación mostrando el aumento en la incidencia a lo largo de la vida de un accidente en un paciente con hernia desde 1980, debido al incremento en la expectativa de vida.

· TABLA 2: Mortalidad operatoria para pacientes con hernias inguinales obstruidas.

Para investigar esta cuestión, Neuhauser buscó en Medicare los datos de egreso de 84.993 pacientes desde 1971, examinando específicamente el código 550 (hernia inguinal sin obstrucción) de la International Classification of Disease (ICD)  y el código 552 (hernia inguinal con obstrucción). Halló que la tasa de mortalidad operatoria fue de 5 por 1.000 en pacientes sin obstrucción y de 46,9 por 1.000 en pacientes con obstrucción, respectivamente [14]. En el estudio de Hair de 699 herniorrafias inguinales, sólo 10 operaciones de emergencia fueron realizadas de las que 2 tenían material infartado que requirió resección. No hubo muertes ni complicaciones graves en ninguno de los pacientes. Una de las razones obvias para la mejora en la mortalidad en las complicaciones mayores de las hernias es el mejor cuidado postoperatorio, comparado con el existente en la etapa temprana del siglo veinte. Además, el acceso a dicho cuidado es mucho más rápido, con casi ningún enfermo experimentando una complicación que no tenga la posibilidad de un tratamiento de emergencia en cuestión de horas.

Ensayos controlados y randomizados

Dos ensayos controlados y randomizados, que han sido publicados recientemente, fueron diseñados para probar la hipótesis de que la estrategia de la espera vigilada es una alternativa aceptable a la operación de rutina en hombres con hernias inguinales asintomáticas [15,16]. El diseño brinda información valiosa acerca de la historia natural. En ambos estudios la incidencia de accidente herniario fue aceptablemente baja.

En el primero de dichos trabajos, patrocinado por el American College of Surgeons y publicado por el grupo de Fitzgibbons, 720 hombres con hernias inguinales que no tenían un dolor que limitara sus actividades usuales y que no habían tenido dificultades nuevas en reducir sus hernias en las 6 semanas de evaluación, fueron randomizados para una espera vigilante o para una reparación libre de tensión de Lichtenstein utilizando una malla. Todos los hombres fueron seguidos por al menos 2 años y algunos fueron observados por tanto como 4,5 años dependiendo de la fecha de enrolamiento, con un promedio de 3,2 años. El seguimiento alejado se completó en aproximadamente el 90% de los pacientes.

Las metas primarias fueron: (1) dolor o incomodidad interfiriendo con las actividades usuales 2 años después del enrolamiento y (2) un cambio en el Physical Component Score (PCS) en la Short Form-36 Version 2 (SF-36V2), encuesta sobre calidad de vida relacionada con la salud, a partir de la línea de base, en 2 años. El dolor interfiriendo con las actividades fue definido como la elección de una repuesta en nivel 3 ó 4 a las cuestiones sobre: (1) sin dolor o incomodidad debido a la hernia o a la operación de hernia; (2) dolor leve que no interfiere con las actividades; (3) dolor moderado o (4) niveles de dolor severo que interfieren con la actividad habitual. Estas variables fueron medidas desde una línea de base y en los controles semestrales y anuales.

Las complicaciones postoperatorias después de una reparación libre de tensión fueron evaluadas en el control a las 2 semanas y según necesidad durante 3 meses. Las complicaciones a largo plazo, incluyendo la recidiva herniaria, fueron evaluadas en los controles semestrales y anuales [17]. Las complicaciones con riesgo de vida fueron definidas antes de comenzar el estudio y fueron evaluadas hasta 30 días después de la técnica libre de tensión.

Las metas secundarias incluyeron las complicaciones y los resultados reportados por los pacientes sobre dolor, estado funcional, niveles de actividad y satisfacción con la atención. Estos resultados fueron evaluados a partir de una línea de base, a los 6 meses y anualmente. El dolor fue evaluado también al momento del entrecruzamiento en los pacientes del grupo de espera vigilada que fueron sometidos a reparación con técnica libre de tensión. Cuatro escalas análogas visuales de dolor quirúrgico de 150 mm (EDQ) fueron empleadas para evaluar los aspectos sensoriales y emocionales del dolor relacionado con la hernia [18,19]. El estado funcional fue evaluado utilizando el cuestionario SF-36V2 y una escala de evaluación de actividades desarrollada y validada específicamente para este ensayo y un estudio acompañante comparando la técnica libre de tensión con la herniorrafia laparoscópica [20-23]. La satisfacción con la atención fue evaluada utilizando las escalas de 5 puntos de Likert.

En el análisis sobre intención de tratamiento, no se halló diferencia significativa en el dolor limitante de las actividades usuales o el PCS de la herramienta SF-36 de medición de la calidad de vida, a los 2 años después de la randomización. La evaluación del EDQ y las actividades fue también similar entre los 2 grupos. Un número substancial de hombres cruzaron de un tratamiento al otro. En el punto de los 2 años desde el enrolamiento, cerca de ¼ de los hombres asignados a la espera vigilada solicitaron y recibieron una operación, más frecuentemente debido al aumento del dolor, mientras que el 17% de los hombres asignados para la operación, por una variedad de razones nunca fueron operados y fueron seguidos con espera vigilada. El análisis de lo ya tratado no fue sustancialmente diferente del análisis sobre intención de tratamiento, excepto por el hecho de que los pacientes que cruzaron reportaron un muy mejorado PCS del SF-36V2.

Contrariamente a la creencia popular, no pareció existir un castigo para la demora en la operación cuando los pacientes de ese tipo fueron comparados con el grupo de operación inmediata. Los 2 grupos fueron similares en la línea de base en relación con la edad, clasificación ASA (American Society of Anesthesiology), condiciones preexistentes, tipo y características de las hernias. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes en el tiempo operatorio, complicaciones, tasa de recidiva y satisfacción con el resultado de la operación. El análisis multivariado no halló relación entre la duración hasta la reparación herniaria y el tiempo operatorio, incidencia de complicaciones, dolor alejado o estado funcional [24].

Las diferencias en las características de la línea de base pudieron haber pronosticado a los hombres que cruzaron de grupo. Los hombres que fueron asignados a la operación y que la rechazaron no parecieron ser tan adecuados como los que quedaron en el grupo quirúrgico. Los hombre que cruzaron desde el grupo de espera vigilada al quirúrgico tenían mas dolor medido con EDQ (dolor cuando efectuaban ciertas actividades como un trabajo o ejercicio) y percibieron mayor disgusto de su dolor al enrolamiento que aquellos que quedaron en el grupo de espera vigilada. La operación fue remarcadamente efectiva en mejorar el dolor y la habilidad para realizar actividades, aunque ambos grupos con intención de tratamiento mejoraron de alguna manera durante el curso del estudio.

Para la finalización del ensayo con un seguimiento alejado máximo de 4,5 años y un promedio de 3,2 años, la taza de entrecruzamiento desde el grupo de espera vigilada al quirúrgico había aumentado a un tercio. Las recidivas herniarias ocurrieron en 5 pacientes o el 1,5%. Sólo 2% de los pacientes presentaron dolor alejado después de la herniorrafia, una tasa más baja que la esperada. Dos pacientes experimentaron una incarceración herniaria aguda en los 5 años del estudio. Una fue exitosamente reducida y reparada electivamente; la otra requirió un procedimiento de emergencia y el reingreso al quirófano para la evacuación de un hematoma. En ninguno de los dos pacientes existió estrangulación y la recuperación fue satisfactoria. Estos resultados, trasladados a una tasa de accidente herniario muestran menos de 2 eventos por cada 1000 pacientes por año, o cerca de 0,002% por año.