24 de marzo: Día Mundial de la Tuberculosis

Estimados colegas latinoamericanos, quiero hacer llegar a ustedes en nombre del Departamento Tuberculosis de ALAT, un breve comentario sobre el 4o. informe de Resistencia a Drogas antituberculosas en el mundo, elaborado por OMS y publicado a fines de febrero  de este año (WHO/HTM/TB/2008.394).
Los tres informes previos se publicaron en 1997, 2000 y 2004, incluyendo datos de 35, 58 y 77 países, respectivamente. El 4o. informe incluye resultados de las pruebas de sensibilidad de 91,577 pacientes provenientes de 81 países y 3 regiones administrativas especiales de China. En total son representativos del 35% de los nuevos casos esputo positivo notificados en el mundo. Los datos provienen de la Red Supranacional de Laboratorios creada en 1994 y que incluye 26 laboratorios en 6 regiones de OMS. Un panel de 30 cepas pre-testeadas es intercambiada anualmente. En 2008 se está realizando la 14ava. ronda de  pericia (proficiency) en la obtención de concordancia de los  resultados.

En los casos sin tratamiento previo, la proporción de resistencia a por lo menos una droga   osciló del 0% en dos países de Europa occidental a 56,3% en Azerbaijan. La de multirresistencia osciló entre 0% en 88 países a 19,4% en Moldova y 22,3% en Azerbaijan.  Sobre los 20 lugares con mayor proporción de TBMDR (tuberculosis multidrogorresistente: resistente como mínimo a isoniacida y rifampicina) 14 eran países de la antigua Unión Soviética y 4 regiones de China. Las Américas, Europa Central y Africa notificaron la menor proporción de TBMDR con las excepciones de Perú (5,3%), Rwanda (3,9%)  y Guatemala (3,0%).
La resistencia a por lo menos una droga en casos con tratamiento previo  osciló entre 0% en 3 países Europeos hasta 85,9% en Uzbekistan, quien también mostró la máxima proporción de TBMDR : 60,6%.
La estimación global de incidencia de casos de TBMDR es de 489.139  y la estimación de la proporción global de resistencia en todos los casos de TB es de 4,8%.

Como ejemplos de tendencias, tanto USA como Hong Kong muestran una progresiva disminución de la incidencia , tanto de la TB como de la TBMDR. Por otra parte Perú y Corea, muestran una disminución de la TB pero con tendencia creciente en las notificaciones de TBMDR.
Respecto de la XDRTB (TB extensamente resistente o resistente mínimamente a isoniacida + rifampicina con el agregado de resistencia a por lo menos una fluroquinolona y a un inyectable de segunda línea), la primera dificultad es obtener un diagnóstico seguro de la misma, dado que la concordancia entre las pruebas de sensibilidad a drogas de segunda línea es inferior a las de primera y por otra parte en pocos países se efectúa su ensayo rutinariamente. Cuarenta y cinco países han comunicado por lo menos un caso de XDRTB desde 2002. La mayor carga de casos se ha registrado en países de la antigua Unión Soviética como Estonia (24% de las TBMDR son XDR) y en Sudáfrica, en la provincia de Kwala Zulú- Natal donde 14% de 4.701 casos de TBMDR fueron XDR.

La relación TBMDR/VIH a nivel global es menos clara, dado que solamente 8 países notificaron la serología VIH de sus casos de TBMDR. En esos países existió una fuerte asociación entre ambas patologías.
A fines de 2007, el Comité de Luz Verde de la OMS (GLC)  ha provisto asistencia trécnica y fármacos a través de sus mecanismos de aplicación a 67 proyectos de tratamiento  de la TBMDR con drogas de segunda línea en 51 países para un total aproximado de 30.000 pacientes. La tasa promedio de éxito terapéutico (curados + tratamiento completado) de estos proyectos es de 62%.

¿Y cómo estamos por casa?. Veamos las cifras de Latinoamérica: 11 países han comunicado información para este cuarto informe, no se encontraron nuevos casos de TBMDR en Cuba ni en Uruguay.  Guatemala y Perú mostraron la mayor proporción de TBMDR, 3.0 % y 5.3%   respectivamente. El siguiente gráfico, tomado del informe de OMS, muestra la prevalencia de TBMDR en casos nuevos (verde claro) y casos con tratamiento previo (verde oscuro) en Latinoamérica (WHO/HTM/TB/2008.394).
Los siguientes gráficos reflejan las tendencias en Perú respecto de la TB y TBMDR: decrecimiento de la incidencia de TB y aumento de la TBMDR. Curiosa situación en un país en el cual se han volcado ingentes esfuerzos internacionales y que ha servido como inicio de innovativos enfoques diagnósticos y terapéuticos. (WHO/HTM/TB/2008.394).

Hace ya muchos años en aquel 24 de marzo de 1882, Roberto Koch descubrió el Mycobacterium tuberculosis. El estado actual de los conocimientos de paleomicrobiología remonta los orígenes de este siniestro compañero de la humanidad a más de 2 millones de años, es decir, comenzó por los homínidos, para instalarse luego en nosotros. El descubrimiento de la estreptomicina en la década de 1940, pareció abrir las puertas a la eliminación de la denominada "plaga blanca". Paralelamente al surgimiento de las distintas drogas antituberculosis, fue surgiendo el fenómeno de la selección de cepas naturalmente resistentes del bacilo, que se fueron adaptando a los intentos terapéuticos de la medicina y culminaron con el grave problema de la TBMDR y al insistirse con fármacos fácilmente disponibles en el mercado como aminoglucósidos y fluoroquinolonoas antituberculosas surgió la XDRTB, más difícil todavía para detectar y curar.
En general y si tomamos como comparación los países de la ex-Unión Soviética, la situación en Latinoamérica es mucho mejor. Posiblemente, la menor disponibilidad de drogas antituberculosas, especialmente las de segunda línea, ha evitado la emergencia tan marcada de la TBMDR y XDR.

Es de suma importancia evitar el uso desenfrenado y fuera de pautas programáticas de las drogas de primera y más aún de segunda línea. El tratamiento de la TB indiscutiblemente debe ser supervisado y bajo la denominada estrategia DOTS o TAES (acrónimos para tratamiento directamente observado, acortado o tratamiento acortado estrictamente supervisado).
La estrategia DOTS/TAES incluye elementos como el apoyo político y presupuestario al tratamiento de la TB, la existencia de robustos Programas de Control con adecuados sistemas de notificación y registro de casos más la permanente  provisión de drogas de primera  y segunda línea para ser utilizadas bajo tratamiento supervisado.

Aprovechemos la conmemoración del Día Mundial de la Tuberculosis para reclamar en nombre de nuestros pacientes las mejores condiciones de búsqueda, diagnóstico y tratamiento de su enfermedad y para recordar a nuestros Colegas no especializados en el tema que la TB existe, está entre nosotros como un enemigo silencioso y que descubrirla y tratarla precozmente supone acortar el tiempo de infecciosidad de los pacientes y contribuír a su eliminación.

Les envío a todos un cordial y fraterno saludo en esta fecha memorable:

Dr. Domingo Juan Palmero
Hospital F. J. Muñiz, Argentina
Presidente del Departamento Tuuberculosis, Asociación Latinoamericana del Tórax
Miembro del Green Light Committee, World Health Organization.

 Día Mundial de la Tuberculosis
24 de marzo de 2008
Eliminación de la TB:
¡Es hora de eliminar la tuberculosis!

Historia del Día Mundial de la Tuberculosis
A finales del siglo 19, la tuberculosis causaba la muerte a una de cada siete personas que vivían en los Estados Unidos y Europa. El 24 de marzo de 1882, el Dr. Robert Koch anunció el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis. Su descubrimiento fue el paso más importante tomado hasta ese momento para el control y la eliminación de esta enfermedad mortal.
En 1982, un siglo después del anuncio del Dr. Koch, se realizó el primer Día Mundial de la Tuberculosis patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al público sobre las devastadoras consecuencias económicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los países en desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud global.

En qué punto nos encontramos
La tuberculosis sigue siendo una amenaza para la salud y el bienestar de las personas alrededor del mundo. Entre las enfermedades infecciosas, la TB es todavía la segunda causa principal de muerte entre los adultos en el mundo con más de 2 millones de muertes relacionadas con la enfermedad cada año. Hasta que se logre controlar la tuberculosis, el Día Mundial no podrá ser una celebración. Pero aún así, es una oportunidad valiosa para educar al público sobre los devastadores efectos de la tuberculosis y la forma en que se puede controlar.

“El momento para fijarnos una visión es ahora.  Una visión en la que nos reuniremos en un futuro cercano,
en el Día Mundial de la Tuberculosis,  para celebrar la eliminación de la tuberculosis en este país”

Dr. Kenneth G. Castro
Director
División para la Eliminación de la Tuberculosis de los CDC

 
Control mundial de la tuberculosis 2008: RESULTADOS PRINCIPALES
La carga mundial de la tuberculosis (OMS) 

1. El número estimado de nuevos casos de tuberculosis en 2006 fue de 9,2 millones (139 por 100 000 habitantes), entre ellos 4,1 millones de nuevos casos bacilíferos (44% del total) y 0,7 millones de casos VIH-positivos (8% del total). El incremento respecto de los 9,1 millones de casos de 2005 se debe al crecimiento de la población. La India, China, Indonesia, Sudáfrica y Nigeria ocupan, por este orden, los cinco primeros puestos en cifras absolutas de casos. La Región de África es la de mayor tasa de incidencia (363 por 100 000 habitantes).
2. En 2006 se estima que hubo 14,4 millones de casos prevalentes de tuberculosis.
3. La cifra estimada de casos de tuberculosis multirresistente en 2006 fue de 0,5 millones de casos.
4. La cifra estimada de defunciones por tuberculosis en 2006 fue de 1,7 millones, incluidos 0,2 millones de personas infectadas por el VIH.
5. En 2007, 202 de 212 países y territorios comunicaron a la OMS datos de notificación de la tuberculosis correspondientes a 2006. Para ese año, se notificó un total de 5,1 millones de casos nuevos (de una cifra estimada de 9,2 millones de casos nuevos) en esos 202 países y territorios, de los cuales 2,5 millones (50%) eran nuevos casos bacilíferos. El 83% del total de casos correspondió a las Regiones de África, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental.

Metas y estrategias para el control de la tuberculosis

6. Las metas para el control mundial de la tuberculosis se han fijado en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La meta 6.C, incluida en el ODM 6, consiste en haber detenido y comenzado a reducir la incidencia para el año 2015. La Alianza Alto a la Tuberculosis ha fijado otras dos metas de impacto, que son reducir a la mitad respecto de los niveles de 1990 las tasas de prevalencia y de mortalidad antes de 2015. Las metas de resultados fijadas en primer lugar por la Asamblea Mundial de la Salud en 1991 son detectar al menos el 70% de los nuevos casos bacilíferos en los programas DOTS y tratar satisfactoriamente a al menos el 85% de los casos detectados. Las cinco metas han sido adoptadas por la Alianza Alto a la Tuberculosis y, en 2007, fueron reconocidas en una resolución de la Asamblea Mundial de la Salud (WHA60.19).
7. La estrategia Alto a la Tuberculosis, lanzada por la OMS, en 2006, está diseñada para alcanzar las metas de impacto de 2015 así como las metas en materia de detección de casos y éxito terapéutico. El Plan Mundial, lanzado en enero de 2006, detalla la escala en la que deben aplicarse los seis componentes de la estrategia Alto a la Tuberculosis para alcanzar esas metas, así como los fondos necesarios, para cada año entre 2006 y 2015.
8. La estrategia Alto a la Tuberculosis consta de seis grandes componentes: i) expandir y mejorar el DOTS; ii) hacer frente a la tuberculosis acompañada del VIH, la tuberculosis multirresistente y otros problemas; iii) contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud; iv) involucrar a todo el personal de salud; v) dar mayor capacidad de acción a los pacientes y a las comunidades, y vi) favorecer y promover las investigaciones.

Ejecución de la estrategia Alto a la Tuberculosis
Expansión y mejora del DOTS

9. En 2006, el DOTS se estaba ejecutando en 184 países que albergaban el 99% de los casos de tuberculosis y el 93% de la población mundial. En ese año, los programas de DOTS notificaron un total de 4,9 millones de nuevos casos de tuberculosis (un 98% del total de 5,1 millones de casos nuevos notificados en todo el mundo), entre ellos 2,5 millones de nuevos casos bacilíferos (un 99% del total de nuevos casos bacilíferos notificados en todo el mundo). Entre 1995, cuando comenzaron los registros fiables, y 2006 los programas de DOTS notificaron un total de 31,8 millones de casos nuevos y recaídas y 15,5 millones de nuevos casos bacilíferos.

Hacer frente a la tuberculosis acompañada de VIH, la tuberculosis multirresistente y otros problemas

10. Se ha avanzado considerablemente en la realización de pruebas de detección del VIH entre pacientes de tuberculosis, así como en la administración de tratamiento preventivo con cotrimoxazol y tratamiento antirretroviral (TAR) a los pacientes de tuberculosis VIH positivos.
11. En 2006 casi 700 000 pacientes se sometieron a las pruebas de detección del VIH en todos los países notificantes, frente a los 470 000 de 2005 y los 22 000 de 2002. La cifra de 2006 equivale al 12% de los casos de tuberculosis notificados en todo el mundo, y al 22% de los casos notificados en la Región de África. En los 11 países africanos con más del 50% de los casos de tuberculosis VIH-positivos del mundo y que notificaron datos todos los años comprendidos entre 2002 y 2006, el porcentaje de casos notificados que fueron sometidos a pruebas de detección se cuadruplicó, del 8% al 35%. Rwanda (76%), Malawi (64%) y Kenya (60%) alcanzaron las tasas más altas de realización de pruebas de detección y con ello se situaron por delante de la meta del 51% fijada en el Plan Mundial para la Región de África.
12. El número de pacientes de tuberculosis VIH-positivos a los que se administró profilaxis tratados con cotrimoxazol se elevó a 147 000 en 2006, lo que equivale al 78% de los pacientes tuberculosos con VIH que se detectaron gracias a las pruebas, y es 2,5 veces mayor que los 58 000 pacientes tratados con cotrimoxazol en 2005. La cifra de los que empezaron la profilaxis con cotrimoxazol no llega a los 0,5 millones indicados en el Plan Mundial para 2006; podría aumentar si más países emularan las elevadas tasas de realización de pruebas de detección de países como Rwanda, Malawi y Kenya.
13. El número de pacientes de tuberculosis VIH-positivos participantes en el TAR fue de 67 000 en 2006, más del doble de los 29 000 notificados en 2005 y siete veces los 9800 notificados en 2004, aunque no se llegó a la meta de 220 000 indicada en el Plan Mundial para 2006. La proporción de pacientes de tuberculosis con diagnóstico positivo de VIH inscritos en el TAR fue del 41% frente a la meta del 44% del Plan Mundial para 2006. Como con la profilaxis con cotrimoxazol, una de las razones de que las cifras no alcancen las previstas en el Plan Mundial es que las tasas de realización de pruebas de detección del VIH aún no son lo bastante altas.
14. La ejecución de intervenciones para reducir la carga de la tuberculosis entre las personas VIH positivas estuvo muy por debajo de lo previsto en el Plan Mundial para 2006. La meta del Plan Mundial para 2006 consistía en someter a 11 millones de personas VIH positivas a pruebas de detección de la tuberculosis; la cifra real comunicada fue de 314 211. Sólo 27 000 VIH-positivos sin tuberculosis activa comenzaron a recibir tratamiento preventivo intermitente (el 0,1% de los 33 millones de personas que se estima están infectadas por el VIH), casi todos ellos en Botswana.
15. En 2006 se notificó un total de 23 353 casos de tuberculosis multirresistente, de los cuales algo más de la mitad se encontraban en la Región de Europa. De esos casos notificados, sólo se sabe con seguridad que han comenzado un tratamiento que cumple las directrices de la OMS los 2032 casos notificados por proyectos y programas aprobados por el Comité Luz Verde.
16. La cifra total de casos de tuberculosis multirresistente que los países prevén que comenzarán el tratamiento en 2007 y 2008 es de unos 50 000 en ambos años. Las proyecciones para 2008 son muy inferiores a la meta de 98 000 fijada en el Plan Mundial de Respuesta ante la Tuberculosis Multirresistente y Extremadamente Resistente. El mayor retraso se observa en las Regiones de Europa, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental, y dentro de esas regiones en China y la India. Se necesita proceder a una importante expansión de servicios que cumplan las normas establecidas en las directrices de la OMS.