Hiperglucemia y sindrome coronario agudo
Introducción
La hiperglucemia, con o sin diabetes mellitus detectada en el momento del ingreso de un paciente con síndrome coronario agudo (SCA), es un hallazgo frecuente y un fuerte factor pronóstico sobre la supervivencia y de complicaciones durante la hospitalización. A pesar de numerosos estudios, persisten muchos interrogantes sobre el conocimiento de la asociación entre la hiperglucemia y la evolución adversa en los pacientes con SCA.
Debido a la importancia de la hiperglucemia en pacientes con SCA, este grupo de la American Heart Association realizó una exhaustiva revisión de la información existente y preparó la siguiente declaración.
Relación entre los valores de glucemia durante la admisión hospitalaria y la evolución del SCA en pacientes con y sin diabetes mellitus preexistente
La hiperglucemia durante la admisión hospitalaria es un hallazgo frecuente en los pacientes con SCA y es un factor de riesgo de muerte y de complicaciones hospitalarias. La incidencia de hiperglucemia en estos casos varía ampliamente desde un 25% hasta más de un 50% de los pacientes.
Un estudio mostró que el riesgo relativo de muerte hospitalaria en pacientes no diabéticos con infarto agudo de miocardio (IAM) y una glucemia ≥110 mg/dl era de 3,9 comparado con pacientes en igual situación, pero con glucemia normal. En los pacientes con IAM y diabetes, los que ingresaron con una glucemia ≥180 mg/dl tenían un riesgo relativo de muerte hospitalaria del 70% comparado con pacientes diabéticos que al ingreso se encontraban en normoglucemia. Otros autores también observaron en estos pacientes una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y de extensión del IAM.
El estudio Cooperative Cardiovascular Project, el informe retrospectivo más grande hasta la fecha que examinó 141.680 pacientes de edad avanzada con IAM, mostró un aumento significativo del 13% al 77% de la mortalidad a 30 días según el grado de hiperglucemia. Este riesgo persistió después de controlar otras variables de morbilidad.
En el estudio Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment and Evaluation–Estudios Clínicos Latino América (CREATE-ECLA), que evaluó a pacientes con IAM, la mortalidad a 30 días fue del 6,6% entre los pacientes en el tercilo más bajo de glucemia, mientras que se elevó al 14% en el tercilo más alto.
Relación entre la hiperglucemia persistente durante la hospitalización por SCA y la mortalidad
Los valores de glucemia en el momento de la admisión hospitalaria constituyen una determinación insuficiente. Se ha demostrado un importante aumento en la tasa de muerte hospitalaria y de complicaciones cuando la hiperglucemia se manifestó o persistió durante las primeras 24 horas de la hospitalización, independientemente de los valores en el momento del ingreso. Estos hallazgos se dieron en pacientes sin antecedentes previos de diabetes y no en los que ya tenían diagnóstico de la enfermedad.
No se dispone de estudios de control de la glucemia a lo largo de la hospitalización y su relación con la evolución de estos pacientes.
¿ Es la hiperglucemia un marcador de alto riesgo o es un mediador de episodios adversos?
Numerosos estudios fisiopatológicos demuestran que la hiperglucemia puede ejercer un impacto directo deletéreo sobre el miocardio isquémico a través de diversos mecanismos que son:
- Aumento de la presión arterial tanto sistólica como diastólica y con cambios del segmento QT que revierten al controlar la glucemia.
- Disminución de la circulación colateral y aumento del tamaño del infarto.
- Aumento de los niveles de catecolaminas.
- Eliminación del precondicionamiento y estimulación de apoptosis (experimental).
- Reducción de la reperfusión espontánea en pacientes con IAM y supradesnivel ST.
- Disminución de la vasodilatación endotelio-dependiente.
- Mayor incidencia del fenómeno de no reflujo en pacientes sometidos a una angioplastia exitosa.
- Aumento de la agregación plaquetaria, del tromboxano A2, del factor von Willebrand y de otros mecanismos de la coagulación.
- Activación de proteínas proinflamatorias como la proteína C reactiva, el TNF-a, y la interleuquina 6.
- Activación de metaloproteinasas y la formación de especies reactivas del oxígeno.
- Aumento de la concentración de ácidos grasos libres, de la resistencia a la insulina e inadecuado metabolismo de la glucosa por parte del miocardio, lo cual aumenta el consumo de oxígeno y empeora la isquemia.
- Reducción de la respuesta inmunitaria.
Existe una tendencia en no administrar insulina a los pacientes que ingresan con hiperglucemia y con un SCA, pero carecen de antecedentes de diabetes, aún cuando los valores de glucemia se encuentren marcadamente elevados. Esta limitación terapéutica impide la corrección adecuada de la hiperglucemia y sus consecuencias.
Controles de la glucemia durante la hospitalización y su valor pronóstico en la evolución del SCA
En estos casos la hemoglobina A1c (HbA1c) no es una herramienta útil como lo es en el paciente diabético ambulatorio. Lo que se recomienda es realizar múltiples determinaciones de la glucemia y hay que tener en cuenta, especialmente para trabajos de investigación, que la medición de la glucosa en plasma es aproximadamente 10% más alta que la glucosa medida de sangre entera.
Comentarios
Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.
