La colecistectomía abierta en la era laparoscópica

Introducción

Desde su introducción a finales de la década de 1980, la colecistectomía laparoscópica (CL) ha hecho todo menos reemplazar a la colecistectomía abierta (CA). El abordaje laparoscópico, usado en el 75% al 95% de los casos, es actualmente considerado como el gold standard para el manejo de la enfermedad litiásica sintomática [1,2]. Existe una experiencia abrumadora sobre que la CL ofrece a los pacientes menos dolor, hospitalización más breve y recuperación más rápida [3]. La frecuencia en disminución de la CA en la práctica clínica se refleja, por supuesto, en una reducción en las posibilidades de entrenamiento. Sin embargo, el procedimiento sigue siendo el gold standard alternativo en la sala de operaciones y en la sala de justicia, en relación con la seguridad y el éxito, particularmente en los casos complicados [4,5]. La CA, por lo tanto, se reserva principalmente para los casos en donde la cirugía laparoscópica fracasa con la paradoja resultante de que unos pocos cirujanos tienen la experiencia en la técnica requerida para los casos más difíciles. Esta revisión de la CA incluye la discusión de las indicaciones para el abordaje abierto primario, conversión desde una laparoscopía (lo que apuntala cualquier discusión de la CA en la era moderna), aspectos técnicos de la CA y sus alternativas y consideraciones sobre el entrenamiento de los jóvenes cirujanos para realizar una CA segura en la era laparoscópica.

Indicaciones para la CA

Después de la introducción inicial de la CL, hubo varias contraindicaciones “relativas” para la laparoscopía: cirugía previa del abdomen superior, embarazo y cirrosis. Subsiguientemente, la CL ha probado ser segura y factible, si no superior, en cada uno de esos escenarios [6-8]. Los cambios fisiológicos asociados con el neumoperitoneo apoyan la laparotomía muy ocasionalmente, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar severa [9,10]; no obstante, con manejo anestésico cuidadoso, la morbilidad preoperatoria no es por si sola una contraindicación para el intento de la CL [11,12]. Por lo tanto, después de 15 años de evolución técnica y experiencia con la CL, hay muy pocas indicaciones estrictas para comenzar la colecistectomía como una operación a cielo abierto. La razón más común para la CA es probablemente que sea efectuada en conjunto con otro procedimiento que requiera laparotomía, siendo la colecistectomía parte de la operación (por ejemplo, durante la hepatectomía derecha) o porque el paciente sufre un cólico biliar además de tener una razón de mayor peso para la laparotomía (por ejemplo, durante una colectomía). En este escenario, la vesícula está típicamente mínimamente enferma y la operación es directa.

Sólo 2 enfermedades específicamente relacionadas con la vesícula demandan una CA. La sospecha de un cáncer de vesícula es ampliamente considerada como una fuerte indicación para colecistectomía a cielo abierto [13,14]. Aunque no excluye una resección radical ulterior [15], la CL previa al manejo definitivo parece que empeora el pronóstico del cáncer vesicular [14,16]. Por lo tanto, en casos en donde la sospecha del cáncer de vesícula se basa en imágenes previas, el paciente debería ser derivado a un cirujano preparado para realizar en primera instancia una colecistectomía “radical”, incluyendo una resección parcial del segmento IV/V y linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal [14]. Sin embargo, vale la pena señalar que la recomendación que favorece la CA en casos de cáncer vesicular sospechados preoperatoriamente sigue siendo algo problemática, debido a que tanto como dos tercios de los cánceres de vesícula son descubiertos incidentalmente durante la cirugía o en la pieza quirúrgica [17,18]. La segunda indicación para una CA, el síndrome de Mirizzi, es igualmente desafiante para diagnosticarse preoperatoriamente con certeza [19]. El síndrome de Mirizzi tipo I, con compresión extrínseca del conducto hepático, puede ser tratado exitosamente por medios laparoscópicos en manos experimentadas [20,21]. Sin embargo, ya sea diagnosticado preoperatoriamente o intraoperatoriamente, el síndrome de Mirizzi tipo II (fístula colecistobiliar) sigue siendo una clara indicación para la CA [19,22,23]. El manejo del defecto coledociano encontrado en el síndrome de Mirizzi tipo II es a menudo complejo, requiriendo un bypass bilio-entérico u ocasionalmente soluciones más creativas [24,25]. Por lo tanto, ambas indicaciones para la CA primaria deberían probablemente ser derivadas a cirujanos con experiencia significativa en cirugía biliar compleja.

Conversión durante la colecistectomía laparoscópica

Así, mientras una pequeña proporción de CA son realizadas primariamente, la mayoría de las mismas en la actualidad son producto de la conversión de una CL. El rango de las tasas de conversión reportado en la literatura es bastante amplio; no obstante, en la mayoría de las series es menor del 10% y, en algunas, más cercano al 1-2% [26,27].

Frecuentemente, la conversión es reportada como una “complicación” de la CL y las series provenientes de cirujanos individuales o de instituciones, pregonan bajas tasas de conversión. Un conjunto de “factores de riesgo” ha sido identificado como predictor de la conversión: género masculino, edad muy avanzada, cirugía previa, enfermedad grave y CL de emergencia por colecistitis aguda [27]. Sin embargo, al final, cada cirujano individual queda con su propia evaluación intraoperatoria subjetiva, sopesando la severidad de los cambios inflamatorios, la claridad de la anatomía y su propia habilidad/comodidad con el procedimiento. Nuestra cultura quirúrgica aún sutilmente sugiere que la conversión a una CA representa un fracaso. Además, muchos cirujanos jóvenes tienen poca experiencia con la CA y pueden sentirse más cómodos continuando con el esfuerzo laparoscópicamente en vez de simplemente convertir. En aquellos casos que finalmente requieren la conversión para remover con seguridad la vesícula, esos factores pueden contribuir a alargar los tiempos operatorios innecesariamente, o peor, a producir lesiones evitables en las vías biliares.

Aunque la temprana oleada vista a comienzos de la década de 1990 ha menguado, la incidencia de lesiones de la vía biliar durante la CL permanece ente 1 cada 200 y 1 cada 500 casos, el doble de lo visto en la era de la CA [28]. Esta catástrofe iatrogénica se asoció con significativa morbilidad a corto y largo plazo e incluso mortalidad y casi invariablemente resultó en costosos juicios en contra del cirujano lesionante [5]. La mala interpretación de la anatomía percibida más que una falta en la destreza técnica es la causa de la lesión de la vía biliar durante la CL [29]. Se ha descrito una variedad de estrategias de disección quirúrgica para minimizar el riesgo de lesión de la vía biliar; la más confiable es probablemente, la técnica de la “visión crítica” (critical view) descrita por Strasberg [30]. Para alcanza la visión crítica, el triángulo de Calot es disecado libre de todo tejido excepto por el conducto cístico y la arteria cística y la base del lecho hepático es expuesta (Figura 1). Así, las 2 estructuras que entran en la vesícula pueden ser sólo la arteria y el conducto císticos y el colédoco no necesita ser expuesto. Aunque más controversial, otra estrategia clave para evitar las lesiones de la vía biliar es la colangiografía de rutina (o al menos muy liberal) [28]. La colangiografía probablemente reduce el riesgo de lesión de la vía biliar y, ciertamente, resulta en un reconocimiento más precoz si ha ocurrido una lesión [31,32].

Ninguna de estas estrategias permitirá una remoción segura de la vesícula en todas las circunstancias. En casos difíciles, debidos a confusión anatómica, fusión de los planos de disección, fracaso en progresar o pobre visualización, la maniobra prudente sigue siendo la conversión a CA. La conversión a una CA convencional se traslada claramente en tiempos operatorios más largos, mayor tiempo de hospitalización y morbilidad más alta en comparación con una CL exitosa [26]. No obstante, dados los predictores para la conversión, la mayoría de la morbilidad asociada con la conversión a CA puede ser adscripta a las comorbilidades del paciente o a la severidad de la enfermedad litiásica, más que a la incisión convencional en si misma. Los resultados de la CA en la era pre-laparoscópica [33,34] y los pocos ensayos randomizados disponibles [3] demuestran que la CL ofrece una estadía hospitalaria más corta y una convalecencia más rápida, pero no una diferencia notable en complicaciones significativas o mortalidad. Además, la morbilidad relacionada con la conversión a una CA segura es claramente mucho menor que la de la lesión quirúrgica de la vía biliar.

FIGURA 1: “Visión crítica” de Strasberg. El triángulo de Calot es disecado libre de todo tejido excepto por el conducto y la arteria císticos y la base del lecho hepático es expuesta. Tomado de [71].

Colecistectomía abierta: aspectos técnicos

La CA puede ser realizada mediante 2 técnicas básicas: “anterógrada” (comenzando la disección medialmente en el ligamento hepatoduodenal) o “retrógrada” (desde el fondo hacia abajo). Como en la CL, la primera técnica comienza con la disección del peritoneo que cubre el triángulo de Calot para permitir la identificación de la arteria cística y del conducto cístico, alcanzando la misma “visión crítica” que durante la CL. Una vez que la arteria y el conducto han sido ligados y seccionados (y el colangiograma efectuado, si era apropiado), la vesícula es liberada desde el plano cístico por el plano subseroso. Esto puede realizarse desde el infundíbulo hacia arriba (a la manera de la CL) o desde el fondo hacia abajo (más común en la CA). Las ventajas de la disección temprana de la arteria y conducto císticos son que esa identificación puede ser más sencilla y en un campo con menos sangrado y que la liberación de la vesícula del lecho hepático puede ser menos sangrante. El método más tradicional para la CA es la técnica retrógrada (de arriba hacia abajo), en la que la disección comienza en el fondo vesicular y continua en dirección hacia el ligamento hepatoduodenal. Esta estrategia permite la identificación segura del conducto cístico y de la arteria cística, que quedan como la única fijación una vez que la vesícula es liberada desde el plano cístico.

En los casos en que la vesícula es normal o presenta mínima inflamación, la técnica anterógrada puede ser conveniente, menos sangrante y particularmente apropiada por enseñar anatomía a los entrenados noveles. Interesantemente, en una auditoría reciente de colecistectomía en la Royal Infirmary de Edimburgo, casi la mitad de las CA desde el año 2000 fueron realizadas de manera anterógrada, posiblemente debido a que los cirujanos más jóvenes responsables de mucha de la cirugía general de emergencia se sienten más cómodos con esta técnica (dato no publicado). No obstante, la técnica retrógrada para la CA puede ser ventajosa en ciertos casos. En la colecistitis aguda, la inflamación aguda y la induración hacen que la disección inicial dentro del triángulo de Calot sea menos segura, particularmente debido a que la mayoría de las CA han sido conversiones de CL justamente por dicho motivo. Sin embargo, aún la técnica retrógrada tradicional no puede evitar los problemas en todos los casos. Ocasionalmente, como resultado de una severa inflamación aguda o crónica, el aspecto medial del infundíbulo está fusionado con la vía biliar, obliterando el triángulo de Calot. La persistencia en esos casos puede resultar no sólo en una lesión de la vía biliar sino ocasionalmente en riesgo de vida por lesiones de las estructuras vasculares del ligamento hepatoduodenal.

Para el cirujano general enfrentado con una CA difícil, la primera y probablemente la mejor opción es una consulta intraoperatoria con un colega de mayor experiencia en cirugía hepatobiliar. Esto puede servir para reducir la probabilidad de una desventura y mitigar las consecuencias de un juicio si la lesión ocurre. Si esta opción no está disponible, la mejor táctica puede ser retroceder. Aunque ensañado tradicionalmente a retirarse con un premio, el cirujano debe apreciar que para el paciente el beneficio de completar la colecistectomía nunca es tan importante como el de evitar la lesión. Ocasionalmente, la colecistostomía representa el mejor abordaje, pero más frecuentemente, la colecistectomía subtotal brinda una solución definitiva y segura.

Alternativas: colecistostomía y colecistectomía subtotal

En casos particularmente difíciles, 2 alternativas a la CA pueden ser empleadas y han recibido poca atención en los años recientes, la colecistostomía y la colecistectomía subtotal o parcial. La CA fue realizada históricamente bajo anestesia local en los pacientes ancianos con colecistitis aguda que eran considerados con un riesgo muy alto para la anestesia general [35,36]. La colecistostomía percutánea ha suplantado largamente a su contraparte abierta en pacientes críticamente enfermos, debido a que puede realizarse al lado de la cama bajo guía ecográfica y evita la morbilidad de la (si bien pequeña) incisión [37,38], aunque tal vez al costo de una tasa más alta de complicaciones locales [39,40]. Por lo tanto, unos pocos cirujanos jóvenes han realizado una colecistostomía abierta. Sin embargo, la colecistostomía sigue siendo una opción de “escape” en casos en donde los severos cambios inflamatorios, anatomía dificultosa o sangrado, hacen inseguro el intento de una colecistectomía.

La colecistostomía puede ser efectuada tanto laparoscópicamente como después de una conversión a laparotomía. Para realizar una colecistostomía abierta, una sutura en bolsa de tabaco es colocada primero en el fundus y se hace una pequeña incisión para permitir la evacuación de la bilis y remover todos los cálculos accesibles. Un catéter grande de Malecot o en hongo es introducido en la vesícula, asegurado con la sutura en bolsa de tabaco y exteriorizado por una incisión separada en la pared abdominal (Figura 2). El colocar el epiplón alrededor del tubo facilita la formación de un tracto y puede reducir el riesgo de filtración biliar en la cavidad peritoneal. Finalmente, un drenaje subhepático separado debería ser colocado.