Riesgo de infarto de miocardio asociado con el tabaquismo

Introducción

El tabaquismo (TBQ) es una de las causas evitables más importantes de enfermedad cardiovascular a escala mundial. Se estima que el número de fumadores en el mundo es de 1.3 mil millones, de los cuales el 82% se encuentra en los países en vías de desarrollo. Durante el siglo XX, 100 millones de personas fallecieron por enfermedades relacionadas con el tabaco, número que podría ascender a 1 000 millones durante el siglo XXI. Aproximadamente la mitad de las muertes se producirán en adultos de entre 35 y 69 años, que perderán un promedio de 22 años de vida. La mayoría de las muertes asociadas con el tabaco suceden en hombres, pero el número de mujeres fumadoras se encuentra en aumento.

Determinados estudios en países desarrollados han demostrado el riesgo de enfermedad coronaria asociado con el TBQ. Los datos actuales sugieren que el TBQ pasivo (TBQP) se asocia con efectos adversos sobre la salud, incluso enfermedad coronaria. No obstante, los estudios disponibles registraron escasos eventos y pueden no haber realizado los ajustes adecuados para otros factores del estilo de vida como la dieta. Por lo tanto, los autores realizaron un estudio para documentar los riesgos asociados con diversas formas de TBQ activo y pasivo en todas las regiones del mundo, con ajuste de los potenciales factores de confusión.

Métodos

El estudio INTERHEART fue un ensayo de casos y controles que incluyó 15152 pacientes con un primer episodio de infarto de miocardio (IM) y 14820 controles pareados por edad y sexo, provenientes de 262 centros ubicados en 52 países de Asia, Europa, Este Medio, Africa, Australia, América del Norte y América del Sur. Fueron incluidos casos consecutivos de un primer episodio de IM dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas sin shock cardiogénico o antecedente de enfermedades crónicas graves. De los casos, 1 531 fueron excluidos debido a que presentaban angina inestable y formaron parte de un subestudio, 205 no presentaban IM confirmado, 695 tenían antecedente de IM y en 260 los datos resultaron insuficientes. Finalmente, los participantes del estudio fueron 27 098 (12 461 casos y 14 637 controles). De éstos, en 530 faltaron datos respecto del TBQ, por lo que estaban disponibles los datos completos de 12 133 casos y 14 435 controles.

Los participantes respondieron a un cuestionario estructurado y fueron examinados. Se les preguntó si usaban en forma regular alguno de los productos del tabaco, como cigarrillos, pipas, cigarros, tabaco masticado y otras formas (fumado o consumido por otra vía). Fueron considerados tabaquistas actuales aquellos que fumaron cualquier tipo de tabaco en los 12 meses previos, incluso los que habían dejado de fumar dentro del año previo, y ex tabaquistas, aquellos que habían abandonado el hábito más de 1 año antes. Los usuarios regulares fueron aquellos que emplearon al menos 1 producto derivado del tabaco diariamente.

Resultados

En las mujeres del grupo control, aproximadamente el 80% nunca había fumado y menos del 10% eran fumadoras actuales. Las mujeres de 65 años o menos presentaban mayor probabilidad de haber fumado en comparación con las mayores de 65 años (22% frente a 19%) y de ser fumadoras actuales (11% frente a 6.5%). La prevalencia de TBQ actual fue mayor al 20% en mujeres jóvenes en América del Norte, Europa Occidental y Africa; < 5% en Asia y Este Medio y entre 10% y 20% en Australia, Nueva Zelanda, Europa Central y del Este y Latinoamérica. En mujeres de mayor edad, la prevalencia de TBQ actual fue muy baja en la mayoría de las regiones, con la mayor tasa (11.5%) en Europa Occidental.

En los hombres del grupo control, un tercio eran TBQ actuales con tendencia a ser grandes fumadores y sólo dos quintos nunca habían fumado. La prevalencia de TBQ no difirió entre los controles de 55 años o menos o mayores de 55 años (57%), pero el TBQ actual fue más frecuente en hombres más jóvenes (41%) que en mayores (28%). Este patrón se observó en todas las regiones, excepto América del Norte. Las tasas más elevadas de TBQ actual en hombres jóvenes del grupo control (> 50%) fueron observadas en China y Hong Kong, Europa Central y del Este y Africa. Las tasas más bajas se verificaron en América del Norte, Australia y Nueva Zelanda (< 25%) que, a su vez, fueron las regiones con la proporción más alta de ex tabaquistas en hombres jóvenes (> 30%) y mayores (> 50%). Por el contrario, en el sur de Asia, Este Medio, China y Hong Kong, sólo ≤ 15% de hombres jóvenes y < 25% de hombres mayores eran ex tabaquistas.

En general, el TBQ actual se asoció con aumento de 3 veces de la probabilidad de IM no fatal en comparación con los sujetos no fumadores (odds ratio [OR]: 2.95). Los riesgos fueron mayores en relación con el número de cigarrillos, en participantes que fumaban entre 1 y 9, 10 a 19 y ≥ 20 cigarrillos/día con un OR de 1.63, 2.59 y 4.59, respectivamente. Se observaron tendencias similares en ambos sexos.

El efecto del TBQ actual fue mayor en individuos más jóvenes, en especial en grandes tabaquistas (³ 20 cigarrillos/día) con un OR de 5.6 en jóvenes y 3.6 en mayores. Se observó interacción entre edad y TBQ en el riesgo de IM, con grupos de fumadores < 40 años y entre 40 y 49 años que mostraron niveles más altos de riesgo de IM asociados con el número de cigarrillos diarios. El exceso del riesgo asociado con el tabaco fue similar en fumadores de cigarrillos con filtro y sin él.

Se observó una relación dosis-respuesta clara entre el número de cigarrillos diarios y el riesgo de IM, que se incrementó 1.056 por cada cigarrillo adicional fumado por día. Este valor no se modificó cuando se excluyó la exposición a TBQP en los controles no fumadores. El riesgo fue 9 veces mayor en los sujetos que fumaban ≥ 40 cigarrillos/día (OR: 9.16) frente a aquellos no fumadores.

En comparación con los participantes no fumadores, los ex tabaquistas presentaron un riesgo moderadamente más alto (OR: 1.49). El riesgo asociado con el TBQ se redujo más dentro de pocos años de abandonar el hábito. En comparación con los controles no fumadores, el OR de IM para los sujetos que habían dejado de fumar 1 a 3 años antes fue sustancialmente inferior en comparación con los fumadores actuales. El riesgo de IM disminuyó en forma progresiva con el tiempo posterior al abandono del cigarrillo, pero aun en individuos que habían dejado de fumar ≥ 20 años atrás, todavía se observó exceso de riesgo residual del 22%.

Cuando se repitieron los análisis con la exclusión de los TBQP del grupo control de no fumadores, los riesgos en ex tabaquistas fueron 10% más elevados, con reducción gradual del riesgo a mayor tiempo transcurrido desde el abandono del hábito. Cuando los TBQP fueron excluidos de los grupos de no fumadores y ex fumadores, los niveles de riesgo en estos últimos fueron 5% menores. En estos análisis, el riesgo de los fumadores actuales no se vio afectado sustancialmente cuando se realizaron ajustes para la exposición a TBQP.

En los individuos que fumaban ≥ 20 cigarrillos diarios antes de dejar de fumar, la mayor reducción del riesgo se observó en los 3 primeros años; no obstante, el riesgo de IM aún se encontraba elevado ≥ 20 años posteriores al abandono del hábito. En fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, el exceso de riesgo disminuyó rápidamente con ausencia de riesgo aparente en los 3 años posteriores a dejar de fumar.

El empleo de otras formas de tabaco se vio limitado a regiones específicas. Este hábito se observó predominantemente en India, Nepal, Pakistán y Sri Lanka. Se comprobó riesgo significativo asociado con otras formas de consumo de tabaco, además de los cigarrillos; fumar beedies (cigarrillos enrollados a mano) sólo se relacionó con un OR de 2.89 para IM frente a no fumadores. El riesgo de IM asociado con fumar pipa o cigarros también fue elevado (3.3). Los individuos que masticaban tabaco presentaron un OR de 2.23.

El 44% de los controles informó la ausencia de TBQP; 39% manifestaron la exposición a 1 a 7 horas a la semana; 8% a 8 a 14 horas/semana; 3.6% a 15 a 21 horas/semana y 5.3%, a ≥ 22 horas/semana. El 53.6% de los controles no fumadores no eran TBQP. La exposición a TBQP incrementó el riesgo de IM no fatal en forma gradual con el nivel de exposición.

El TBQ actual fue responsable del 37.6% del riesgo atribuido a la población (RAP) de IM en la población general. En mujeres, el RAP fue 15.4% y en hombres, 46.3%. En individuos más jóvenes, este valor fue de 45% y en mayores, 30%. El RAP fue mucho menor en mujeres que en hombres, lo que refleja la menor prevalencia de TBQ en mujeres, si bien presentaron el mismo riesgo de IM que los hombres.