Revisión | 12 NOV 08

Eficacia y seguridad de los agentes hipoglucemiantes orales

Ventajas y desventajas respecto de diversos parámetros.
Autor/a: Dres. Bolen S, Feldman L, Brancati FL y colaboradores Fuente: SIIC Annals of Internal Medicine 147(6)Sep 2007

Introducción

La morbilidad asociada con la diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y su prevalencia muestran aumento en todo el mundo. Los estudios acerca del tratamiento de esta enfermedad han demostrado que el control adecuado de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones de la microcirculación; por el contrario, son discutibles los resultados del tratamiento sobre el riesgo de lesiones de la macrocirculación. Además, la disponibilidad de nuevos agentes hipoglucemiantes por vía oral plantea dificultades adicionales a los profesionales, que deben optar por indicar fármacos más antiguos o aquellos de uso más reciente y costosos.

Las escasas revisiones sistemáticas y los metaanálisis que han comparado los efectos de los diversos hipoglucemiantes para administración oral (HO) entre sí se han centrado en objetivos limitados, como el descenso de los niveles plasmáticos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) o de los lípidos, en los pacientes individuales. Se carece de información sobre otros resultados trascendentes, como la modificación del riesgo de complicaciones y el perfil de seguridad de los fármacos. Por consiguiente, la presente revisión sistemática se centra en la comparación de los beneficios y las desventajas (eventos adversos) asociados con las distintas clases de HO, disponibles para tratar la DBT2.

Metodología

Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas MEDLINE, EMBASE y The Cochrane Central Register of Controlled Trials, desde su inicio hasta enero de 2006, para identificar todos las publicaciones originales, y hasta noviembre de 2005, para localizar las revisiones sistemáticas previas. También se realizaron búsquedas en la lista de referencias de los trabajos originales y las revisiones y en 15 publicaciones periódicas. Se revisó la información sobre ciertos fármacos, disponible en el sitio de Internet de la Food and Drug Administration (FDA), los datos no publicados aportados por las compañías farmacéuticas y aquellos hallados en registros públicos de ensayos clínicos. La estrategia de búsqueda se limitó a trabajos en idioma inglés, que hubieran incluido participantes adultos.

Se seleccionaron los estudios originales, en los que se evaluaran los beneficios y los riesgos del empleo de fármacos autorizados por la FDA para el tratamiento de la DBT, por vía oral, disponibles en el momento de la realización de la presente revisión. Se excluyeron los trabajos en que se utilizara la combinación de 3 agentes hipoglucemiantes o sulfonilureas de primera generación.

Los autores examinaron los principales resultados clínicos (por ejemplo, la mortalidad por todas las causas, la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares [CV] y las lesiones de la microcirculación) sólo en los ensayos clínicos aleatorizados y controlados; otros criterios de valoración intermedios (entre ellos, los valores plasmáticos de variables fisiológicas, el peso corporal, la presión arterial, etc.), y los eventos adversos (EA) también se examinaron en los estudios observacionales, debido a que pocos trabajos con la metodología anteriormente descrita valoraron estos aspectos.

Dos revisores extrajeron los datos de manera independiente; la solidez de las pruebas presentadas por los trabajos seleccionados (216 ensayos clínicos y estudios de cohorte y 2 revisiones sistemáticas) se calificó como elevada, moderada, escasa, muy escasa o insuficiente.

Resultados

Efectividad comparada de los HO para reducir el riesgo de complicaciones vasculares y la mortalidad.

Los revisores no hallaron pruebas concluyentes acerca de la eficacia comparada de los HO sobre la mortalidad por todas las causas, la morbilidad y la mortalidad de etiología CV, la arteriopatía periférica, la neuropatía, la retinopatía o la nefropatía.

Un ensayo aleatorizado reciente (ADOPT) notificó menor incidencia de eventos CV (insuficiencia cardíaca congestiva [ICC] e infarto agudo de miocardio [IAM] no fatal) entre los pacientes tratados con gliburida, en comparación con los que recibieron rosiglitazona o metformina (p < 0.05). El análisis provisional de los datos de otro estudio (RECORD) indicó mayor riesgo absoluto de ICC (1.7%) y, en consecuencia de muerte, al utilizar rosiglitazona y metformina, respecto del uso de alguna sulfonilurea y metformina (0.8%).

Efectividad comparada de los agentes hipoglucemiantes para mejorar resultados intermedios.

Se hallaron pruebas de solidez moderada a elevada respecto de la similitud de la mayoría de los HO (metformina, sulfonilureas de segunda generación, repaglinida y tiazolidinedionas) para mejorar el control de la glucemia; empleados en monoterapia, estos agentes reducen 1% los valores de HbA1c. Según pruebas de escasa solidez, la nateglinida y los inhibidores de la α-glucosidasa tendrían efecto de menor magnitud sobre este parámetro, mientras que la combinación de diferentes fármacos produce mayor descenso porcentual que la monoterapia. La solidez de las pruebas fue moderada en el sentido que tanto las tiazolidinedionas, la metformina y las sulfonilureas tienen efecto mínimo sobre la presión arterial sistólica (descenso promedio < 5 mm Hg).

Respecto de la modificación del perfil lipídico, en comparación con los demás agentes hipoglucemiantes, las tiazolidinedionas muestran repercusión beneficiosa sobre los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]; incremento medio relativo de 3 mg/dl a 5 mg/dl), pero desfavorable sobre aquellos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]; aumento medio relativo de 10 mg/dl), de acuerdo con las pruebas de solidez moderada. La metformina disminuye los niveles de LDLc en aproximadamente 10 mg/dl y los demás fármacos HO no afectan de modo significativo esta variable fisiológica. La trigliceridemia mostró descenso al utilizar pioglitazona, metformina, sulfonilureas o repaglinida, pero la rosiglitazona fue el único compuesto que aumentó sus niveles, aproximadamente en 10 mg/dl, según ensayos controlados con placebo.

Según comparaciones directas o con placebo, la mayoría de los agentes produce aumento del peso corporal, de entre 1 kg y 1.5 kg, excepto la metformina, que no lo modifica.

 

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