Acantosis nigricans juvenil

La acantosis nigricans (AN), es una manifestación cutánea importante que puede significar enfermedad interna como adenocarcinomas del tracto gastrointestinal.  La causa más importante de la AN es la obesidad e hiperinsulinemia.  En el año 2000, la Asociación de Diabetes Americana estableció a la acantosis nigricans como un criterio de identificar a los niños en riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Es de suma importancia reconocer a la acantosis nigricans en niños e iniciar esfuerzos para prevenir o limitar progresión de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular.

La incidencia de AN en la población pediátrica va en paralelo con el incremento de la obesidad en la infancia y la insulina resistencia asociada.  La AN ocurre en el 66 % de los adolescentes con peso corporal mayor al 200 % del ideal.
Los cambios cutáneos vistos en la AN son el resultado de la estimulación de queratinocitos y fibroblastos dérmicos.

La insulina resistencia tipo A, es una enfermedad genética responsable de producir AN en los pacientes que son obesos.  Las mutaciones en el receptor de insulina y la mutaciones en el gen lamin A/C conducen a la reducción en el número de receptores de insulina funcionantes y defectos en la señal de transducción postreceptor, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria.  El incremento en suero circulante de insulina conduce a la unión y estimulación tanto de los receptores de insulina como los receptores del factor 1 de crecimiento de insulina en queratinocitos y fibroblastos dérmicos.  Notablemente, los pacientes con síndrome tipo A también tienen síntomas de hiperandrogenismo causado por estimulación de insulina ovárica y receptores del factor de crecimiento de insulina tipo 1.  La resistencia tipo B está mediada por formación de anticuerpos contra los receptores de insulina y ocurre típicamente en pacientes femeninas con otras enfermedades autoinmunes.  La AN maligna es el resultado de la expresión de pépticos que favorecen la proliferación celular, que incluye el factor de crecimiento alfa y el factor de crecimiento epidérmico.

El diagnóstico de AN es generalmente clínico.  Son placas simétricas, hiperpigmentadas, hipertróficas y verrugosas que algunas veces son papilomatosas.  Esto le confiere un aspecto aterciopelado, son marrones negruzcas.  Las áreas más afectadas son las axilas, parte posterior del cuello, áreas flexurales de miembros superiores e inferiores, ombligo, ingle, pliegues inframamarios, cara, región perioral y perianal.  Puede existir compromiso de mucosas como conjuntiva, labios, cavidad oral y vulva con aspecto papilomatoso. La AN puede coexistir con otras enfermedades como nevo de Becker. La AN ha sido clasificada en 8 tipos: AN benigna, AN asociada a obesidad, AN sindrómica, AN maligna, AN unilateral, AN acral, AN inducida por drogas, AN mixta, combinación de una o más de la anteriores.

AN benigna: generalmente congénita o se desarrolla en la niñez o adolescencia.  Puede heredarse de forma AD con penetrancia variable.  Inicialmente puede ser unilateral, las palmas y plantas están respetadas.  Tiende a progresar hasta la pubertad.  No está claro si éstos pacientes tienen insulina resistencia, por lo que se recomienda su estudio.

AN asociada a obesidad: es la AN asociada a obesidad primaria y es la causa más común de AN en niños y adultos. Las manifestaciones cutáneas aparecen en la pubertad aunque pueden aparecer a cualquier edad.  Los hallazgos más precoces son obesidad e insulina resistencia.  La hiperinsulinemia progresiva conduce a la rápida progresión de cambios acantóticos durante los años puberales. Las lesiones pueden desaparecer con la pérdida de peso.

AN sindrómica: existen numerosas enfermedades sindrómicas raras en las que la AN es un signo asociado.  El síndrome de insulino resistencia tipo A también conocido como síndrome HAIR-AN, caracterizado por hiperandrogenismo, insulino resistencia, y AN.  Puede asociarse a poliquistosis ovárica y signos de virilización.  El síndrome de insulino resistencia tipo B es poco común en niños, generalmente afecta pacientes femeninas con hiperinsulinemia que manifietas AN en la cuarta década de la vida.  La AN periocular es una característica del síndrome tipo B.  El hiperandrogenismo es otro componente importante.  Estos pacientes pueden presentar enfermedades autoinmunes asociadas como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica progresiva, tiroiditis de Hashimoto y trombocitopenia autoinmune..
Los síndromes de lipodistrofia generalizada como Berardenelli-Seip (congénito) y Lawrence (adquirido) involucran la total ausencia del tejido subcutáneo y puede estar asociado con acantosis nigricans, insulino resistencia e hiperandrogenismo.

AN maligna: es rara en la población pediátrica y describe a la AN que es inducida por una malignidad subyacente.  Aparece abruptamente y de manera exagerada, tiende a ser pruriginosa, y puede involucrar mucosas, particularmente labios y mucosa bucal. Es más severa que la asociada a obesidad y más resistente a los tratamientos.
En adultos el adenocarcinoma gástrico está presente en el 66 % de los casos asociados con AN.  Otros carcinomas asociados: tumor de Wilms, sarcoma osteogénico.  Se debe ser cuidadoso en distinguir AN con una malignidad coincidente de AN maligna, un punto no del todo claro en la literatura.

AN acral: conocida como alteración acantótica acral, afecta rodillas, codos, nudillos de manos y pies.

AN unilateral: es una condición nevoide epidérmica que puede representar al nevo epidérmico unilateral o ser precursora de la AN bilateral.  Puede heredarse de forma AD con penetrancia variable.

AN inducida por drogas: no es diagnosticada frecuentemente en niños. La asociación más conocida es la AN con el ácido nicotínico, que se desarrolla en abdomen, áreas flexoras y resuelve a las 4 a 10 semanas de suspendida la medicación.
Los pacientes con diabetes insulino-requiriente pueden presentar acantosis nigricans como resultado de la inyección repetida en los mismos sitios. Otras medicaciones involucradas son: anticonceptivos orales, dietilbestrol, heroína, corticoides, metiltetosterona, ácido fusídico y derivados de hidantoína.

Histopatología:

Hiperqueratosis epidérmica con mínima o leve acantosis.  La hiperpigmentación evidente clínicamente es resultado de la hiperqueratosis epidérmica pero en algunos pacientes puede ser el resultado del incremento en el número de melanosomas en el estrato córneo.  La dermis carece de infiltrado inflamatorio.
Diagnóstico diferencial: en niños puede simular dermatosis inflamatorias, micosis superficiales.

Tratamiento:

Depende de la causa de la enfermedad.  La mayoría de los casos de AN asociados a obesidad presentan mejoría con la disminución de peso.  La AN asociada a malignidad generalmente resuelve con la resección del tumor o quimioterapia, y su aparición coincide con recurrencia o metástasis.
En AN inducida por drogas, resuelve con la suspensión de la droga causal.
La tretinoina tópica y la isotretinoína oral pueden reducir y eliminar la AN. Los retinoides ejercen efectos queratolíticos.  La combinación de tretinoina tópica al 0.05% y lactato de amonio al 12 % son eficaces en la AN asociada a obesidad.
Una modalidad nueva de tratamiento en AN idiopática sería el tratamiento con láser alexandrita.