La pérdida del embarazo durante el segundo trimestre (13ª a 27ª semanas de gestación) es rara y no suele distinguirse de la pérdida del embarazo en el primer trimestre. Sin embargo, se considera que la pérdida del embarazo en el segundo trimestre es una entidad bien definida que requiere una evaluación apropiada. La pérdida del embarazo ocurrida antes de la 20ª semana de gestación se considera un aborto; luego de este momento se la considera parto de un niño muerto. Sin embargo, estas definiciones tienen varias superposiciones y varían en cada estado.
Las tasas de pérdida del embarazo disminuyen a medida que el embarazo progresa. En general, entre el 10 y el 20% de los embarazos y el 30 a 40% de las concepciones terminan en la pérdida del embarazo. El aborto que ocurre en la 13ª a 14ª semana de gestación suele ser el resultado de una pérdida del embarazo que se produjo con 2 semanas de anticipación. Aproximadamente, 1 a 5% de los embarazos se pierden entre la 13ª y 19ª semana de gestación, mientras que el parto de un niño muerte sucede entre la 20ª a 27ª semana, una tasa similar a la del parto de niño muerto en el tercer trimestre.
Factores asociados con la pérdida del embarazo
Es difícil establecer una relación entre la causa y el efecto; las causas solo están bien establecidas para los problemas cromosómicos y fetales. En general, en el 50% de los casos se desconoce la causa. Al menos la mitad de las pérdidas de embarazo en el primer trimestre se deben a anomalías cromosómicas. Las biopsias de las vellosidades coriónicas indican que este tipo de anomalía causa hasta el 85% de todos los abortos. Las causas menos frecuentes en el primer trimestre son las enfermedades maternas, el defecto de la fase luteínica y otras alteraciones hormonales (por ej., síndrome del ovario poliquístico) y adherencias uterinas.
La incidencia de trastornos asociados con la pérdida del embarazo en el tercer trimestre varía mucho en cada estudio debido a las diferencias en la población encuestada. Por otra parte, muchas causas son interdependientes; por ej., la hipertensión materna puede provocar insuficiencia útero placentaria y restricción del crecimiento.
Factores asociados con la pérdida del embarazo por trimestre Trimestre Fetales Maternos Maternofetales Otros 1º __ 2º __ 3º
Factores
Anomalías cromosómicas
Anomalías congénitasFactores anatómicos (adherencias intrauterinas, leiomiomatosis, septo uterino
Endocrinopatías (Cushing, defecto fase luteínica, ovario poliquístico, enfermedad tiroidea).
Factores inmunológicos (Sn. Ac antifosfolípidos, LES).
Infección (CMV, VHS, Listeria monocytogenes, parvovirus B19, rubéola, Toxoplasma gondii)
Enfermedad aguda graveTrombofilia (proteina C activada, factor V Leiden, mutación protrombina G20210A)
Abuso de drogas
Embarazo ectópico
Tabaquismo
Exposición teratógenos
Trauma (abuso físico)
Anomalías cromosómicas
Anomalías congénitasFactores anatómicos (cerviz incompetente, adherencias intrauterinas, leiomiomatosis, anomalías del útero).
Factores inmunológicos (Sn. Ac antifosfolípidos [anticardiolipina y anticoagulante lúdico]).
Infección (vaginosis bacteriana, intraamniótica).
Problemas placentario (hematoma, DIU retenido, desprendimiento de placenta, placenta previa).
Enfermedad aguda graveTrombofilia (proteina C activada, factor V Leiden, deficiencia proteína S; mutación protrombina G20210A). Enfermedad crónica mal controlada (diabetes, hipertensión).
Abuso de drogas
Ruptura pretérmino de membranas
Tabaquismo
Exposición teratógenos
Trauma (abuso físico)
Anomalías cromosómicas
Anomalías congénitasFactores inmunológicos (Sn. Ac antifosfolípidos [anticar-diolipina y anticoagulante lúdico]).
Asfixia intrapartoProblemas placentario (desprendimiento de placenta, placenta previa).
Parto postérmino
Enfermedad aguda grave
Trombofilia (proteina C activada, factor V Leiden, deficiencia proteína S; mutación protrombina G20210A). Complicaciones cordón umbilicalEnf. crónica mal controlada (diabetes, hipertensión).Restricción crecimiento fetal
Transfusión fetomaterna
Isoinmunización Hidropesía fetal no inmune
Transfusión gemelo a gemeloAbuso de drogas
Tabaquismo
Exposición teratógenos
Trauma (abuso físico)
CMV: citomegalovirus; DIU: dispositivo intrauterino; LES: lupus eritematoso sistémico; VHS: virus del herpes simple.
Causas de pérdida del embarazo durante el segundo trimestre.
En cierta medida, las afecciones asociadas con la pérdida del embarazo durante el segundo trimestre se superponen con las del primer y tercer trimestre, pero este trimestre tiene algunas características propias.
Abordaje diagnóstico para pacientes con pérdida del embarazo en el 2º trimestre
Claves clínicas Causas posibles Evaluación Acción potencial
Pérdida recurrente en el 1º trimestre
Anomalías cromosómicas
Autopsia fetal. Análisis de cariotipo
Consejo genético
Malformación fetal; parto niño muerto
Anomalías cromosómicas; exposición materna a teratógenos; enfermedad materna
Autopsia fetal. Análisis cariotipo. Laboratorio materno (glucemia, tiroides, hígado); historia materna
Consejo genético; evitación de teratógenos; trat. enfermedad madre
Ruptura indolora de membranas
Insuficiencia cervical
Ecografía; histerografía
Cerclaje cervical
Pérdida inexplicada
Factores anatómicos maternos (anomalías cond. Müller, adheren-cias intrauterinas
Examen físico; eco-grafía; histerosalpin-gografía; histerosco-pia; RNM pelvis
Metroplastia u otros procedimientos quirúrgicos uterinos
Desprendimiento de placenta
Hipertensión materna; uso de cocaína; taba-quismo; trombofilia; abuso físico; trauma.
Interrogatorio dirigido y examen físico; laboratorio (factor V Leiden, resistencia proteína C activada; mutación protrombina G20210A, deficiencia proteína S, ecografía pelvis; examen toxicológico
Tratamiento enfermedad materna; consejo o intervención abuso drogas
LES materno o Sn. de Sjögren primario; trombosis cutánea
Síndrome Ac antifosfolípidos
Laboratorio para Ac anticardiolipina y anticoagulante lúpico
Derivación al especialista. Aspirina más heparina.
Feto normal; posible historia de trombosis materna
Trombofilias
Análisis factor V Leiden, resistencia proteína C activada; mutación protrombina G20210A, deficiencia proteína S, ecografía pelvis; examen toxicológico
Derivación al especialista. Aspirina más heparina.
Fiebre materna; parto prematuro; evidencia anatomopatológica de inflamación placentaria
Infección materna
Cultivos maternos y si es posible fetales, análisis para agentes infecciosos
Agentes antimicrobianos; evitar bandeja higiénica para gatos y enfermedades transmisión sexual; vacunación contra rubeola
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