Tos: etiología poco frecuente, para un síntoma muy común

Un paciente de 73 años se presenta en el departamento de emergencias con una historia de 4 días de tos no productiva que empeora por la noche. No refiere haber presentado fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta, hemoptisis, dolor de pecho o disnea.

Las infecciones del tracto respiratorio alto o bajo, como  neumonía, bronquitis, rinosinusitis e infecciones respiratorias altas no específicas, representan la mayoría de las causas de tos aguda (duración menor de 3 semanas) independientemente de la edad del paciente. En estos casos es necesario interrogar si el paciente estuvo en contacto con otras personas con los mismos síntomas.

La ausencia de fiebre, disnea, hemoptisis y dolor pleurítico reducen la probabilidad de neumonía.
Aunque existe una mayor cantidad de causas identificadas de tos crónica que aguda, deben considerarse otras causas no infecciosas como: fiebre elevada, hiperreactividad bronquial, goteo postnasal o reflujo gastroesofágico.

El empeoramiento de la tos por la noche se relaciona con goteo postnasal, enfermedad por reflujo gastroesofagico e insuficiencia cardíaca congestiva. En este hombre mayor de edad, la aspiración por una disfunción en la deglución (de causa central o periférica), la irritación de la vía aérea por un cuerpo extraño, la inflamación o el cáncer son también posibles causas a tener en cuenta.

El paciente es diabético tipo 2, hipertenso, presenta un soplo cardíaco sistólico, enfermedad por reflujo gastroesofágico y el antecedente de un bypass coronario.
Se cree que el soplo puede deberse  a una estenosis aórtica, pero no pudo confirmarse debido a que el paciente se niega a realizarse un estudio ecocardiográfico. Su medicación habitual es aspirina, metformina, lisinopril, simvastatina y ranitidina.

Los antecedentes de enfermedad coronaria, hipertensión y la posible estenosis aórtica aumentan las sospechas de insuficiencia cardíaca congestiva y en este caso es necesario buscar signos en el examen físico. Se debe tener en cuenta que este paciente padece enfermedad por reflujo gastroesofágico y la tos podría reflejar un control inadecuado de la acidez gástrica por los bloqueantes H2.

Los IECA son una causa  frecuente de tos, en este caso sería interesante saber desde cuándo el paciente recibe esta medicación, asi como también aspirina la cual puede inducir broncoespasmo o exacerbar el reflujo gastroesofagico.

El paciente refiere no haber presentado ortopnea o disnea paroxística nocturna y no ha iniciado recientemente tratamiento con ninguno de los medicamentos que consume. Durante el examen físico impresiona confortable, afebril con una frecuencia cardíaca de 85 lat/min.  y una frecuencia respiratoria de 16/min. Su TA es de 157/90 mmhg y su saturación es del 99% con aire a presión atmosférica.
La orofaringe fue normal al examen. No presentaba distensión yugular.
Durante la exploración cardiovascular se aprecia un  R1 y R2 normal, ausencia de R3 y R4, un soplo mediosistólico 3/6 que irradia a las arterias carótidas.
Los pulmones no presentan particularidades durante la auscultación. No presenta edema periférico.
Se le solicitó una radiografía de tórax que fue normal.
El médico del departamento de emergencias sospechó que la tos podría relacionarse al uso de lisinopril y sugirió que la droga fuera reemplazada por un bloqueante del receptor de angiotensina, bajo seguimiento de un médico de atención primaria.

El hecho de que el paciente haya tenido una radiografía tórax normal, un examen respiratorio normal y signos vitales normales reducen el riesgo de que padezca neumonía o una enfermedad del parénquima pulmonar.
Los principales diagnósticos a descartar a partir de estos resultados son: infección respiratoria alta, bronquitis, goteo postnasal y reflujo gastroesofagico.

Como el lisinopril no ha sido recientemente prescripto, en mi opinión no hubiera sido necesario discontinuarlo como primera opción.

Si bien los resultados normales del examen físico respiratorio y la ausencia de distensión yugular y edemas periféricos argumentan en contra de la insuficiencia cardiaca congestiva, no considero que habría que descartarla totalmente.

El reflujo hepatoyugular (definido como un incremento de la presión de la vena yugular de 3cm luego de 15 segundos de 35mmhg de presión abdominal) podría se un indicador mas sensible del aumento de la presión pulmonar.

Seria conveniente solicitar un ecocardiograma para evaluar el soplo sistólico y la función del ventrículo izquierdo.

Una semana después, el paciente regresa a la clínica y refiere que a pesar del cambio de medicación la tos empeoró. La misma esta presente durante todo el día pero se hace particularmente molesta por la noche e interrumpe el sueño. Mas allá de esto, no refiere nuevos síntomas.

El empeoramiento nocturno de la tos con dificultad para dormir se asocia a infecciones respiratorias altas y podrían deberse a factores que la exacerban como el aire seco y el goteo postnasal.

Ya que la enfermedad del paciente parece ser compatible con una enfermedad respiratoria, indicaría un tratamiento sintomático que incluya dextromethorphan y albutamol inhalatorio, los cuales disminuyen la severidad y frecuencia de la tos en adultos con bronquitis.

Debido a que la tos puede ser el único síntoma del reflujo, iniciaría una terapia mas agresiva para inhibir la secreción ácida, indicando inhibidores de la bomba de protones.

Otra posibilidad que debe ser considerada en adultos con tos persistente es la infección por B. pertussis. En aquellos adultos que hayan tenido una infección previa con esta bacteria o una inmunización contra ella, la tos persistente podría ser el único síntoma.

Por lo contrario aquellas personas sin exposición previa  ( por infección o vacuna) presentan en su mayoría la típica tos paroxística, estridor inspiratorio, vómito postusivo y síncope.

La inmunidad de la vacuna aplicada en la infancia decae en los 5 a 10 años posteriores, por lo cual interrogaría sobre factores de riesgo de exposición a B. pertussis – particularmente, contacto reciente con niños o adultos con síndrome tusivo o infección conocida por la bacteria.

En la ausencia de factores de riesgo, no realizaría pruebas para detectar la infección a menos que la tos tuviera una duración mayor a 2 o 3 semanas ya que la mayoría de los casos agudos se deben a infecciones virales autolimitadas.

Continuando con el interrogatorio el paciente refiere que se siente bien entre los períodos de tos y pudo insertarse nuevamente en sus actividades cotidianas.
Su pirosis fue controlada. No presentó estridor inspiratorio, ni vómitos o síncope postusivo.
Refirió no haber estado en contacto con niños o adolescentes recientemente, pero recordó que aproximadamente 2 semanas antes de que comenzaran los síntomas había visitado a un amigo suyo que tenía tos y había notado que varios de sus amigos también la tenían.

La tos aguda usualmente es causada por virus (Influenza, virus sincicial respiratorio o rinovirus) con un corto período de incubación. La presencia de tos en los contactos es un dato común, principalmente en los meses de invierno, pero podría representar exposición a B. Pertussis, la cual tiene un período de incubación mayor (1 o 2 semanas aproximadamente).

Cuando fue atendido en la clínica el paciente no presentaba distres respiratorio. El examen clínico respiratorio fue normal. Una segunda radiografía no presentó anormalidades.
Se le tomó una muestra con isopado nasofaríngeo en busca de B. Pertussis. Dos días mas tarde el test fluorescente para anticuerpos fue negativo. En el seguimiento telefónico el paciente informó que las características de la tos no habían variado y se había vuelto mas molesta.

Coincido con la decisión de repetir la radiografía de tórax en un paciente mayor con tos persistente. Aunque la prueba de anticuerpos fluorescentes directa tiene la ventaja de realizarse en 1 o 2 días, al igual que el cultivo poseen poca sensibilidad (menor al 50%).

No consideraría descartar el diagnóstico de infección por B. Pertussis en base a la prueba de anticuerpos fluorescentes directa. La PCR es una prueba mas sensible y es de elección para descartar B. pertussis.

La confirmación por métodos de laboratorio de esta enfermedad es importante por razones de salud pública así como para evitar pedir  pruebas innecesarias (TAC, broncoscopía).

Debido a que los estudios microbiológicos pueden no estar disponibles hasta pasadas 1 o 2 semanas y teniendo en cuenta que esta bacteria es altamente contagiosa, el tratamiento antibiótico debe iniciarse una vez que se han tomado las muestras para estudios de laboratorio y debe ser reportada al departamento de salud local. Cuando la infección ha durado mas de 7 a 10 días, el tratamiento antibiótico tiene pocos beneficios sintomáticos, pero reduce el riesgo de transmisión. La profilaxis postexposición debe administrarse a los contactos de aquellos pacientes con enfermedad confirmada por métodos microbiológicos, sin importar su edad o si fue vacunado.