Un problema de salud global | 19 DIC 07

Consenso y controversia en el manejo del carcinoma hepatocelular (2º Parte)

El carcinoma hepatocelular (CHC) continúa como una patología en crecimiento en el hemisferio occidental debido a su asociación con el virus de la hepatitis C (VHC).
Autor/a: Dres. Kim RD, Reed AI, Shiro F, Foley DP, Meckel KL, Hemmings AW Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi J Am Coll Surg 2007; 205(1): 108-123
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Existen varios tratamientos no quirúrgicos para el CHC, pero ninguno de ellos es considerado en la actualidad como un estándar, debido – en parte – a la falta de eficacia. En general, estos abordajes no quirúrgicos son utilizados en el CHC como paliativos o como un adyuvante de un intento quirúrgico de curación.
Aunque los algoritmos de tratamiento paliativo varían entre los centros, el transplante, la resección, o ambos ofrecen la única posibilidad de curación. Debido a las múltiples opciones de tratamiento y a la baja tasa global de curación, existe un desacuerdo continuo entre los centros que manejan el CHC. En este artículo, se evaluarán críticamente los estándares actuales y las controversias en el manejo del CHC.

Modalidades locorregionales: ablación

Varias modalidades locorregionales son usadas para los pacientes que no son candidatos para el tratamiento quirúrgico curativo debido a la severidad de sus enfermedades hepáticas o al estadio avanzado de sus CHC. Estas modalidades, que incluyen ablación (radiofrecuencia, crioablación o etanol), técnicas transarteriales (embolización, quimioembolización, esferas de itrio) y radiación conformacional, pueden ser usadas para paliación, control local y puente para el transplante e, incluso, curación.

Ablación por radiofrecuencia
Ablación por radiofrecuencia como cura. La ablación por radiofrecuencia (ARF) causa necrosis térmica de lo tumores mediante liberación de energía electromagnética a través de electrodos de aguja [54]. Los primeros datos retrospectivos comparando los resultados de la ARF versus la resección en pacientes con pequeñas lesiones únicas mostraron resultados comparables de sobrevida a 1 y 3 años (100% y 72,7% vs. 97,9% y 83,9%, respectivamente), pero tasas más alta de recidiva a 1 y 3 años (16,3% y 18,2% vs. 1,1% y 2,2%, respectivamente) [55]. La resección ha logrado una sobrevida más grande que la ARF en otros estudios retrospectivos [56,57].

Ensayos prospectivos recientes han confirmado que la ARF alcanza tasas de sobrevida similares a aquellas de la resección. En una serie comparando 58 pacientes tratados con ARF laparoscópica con 40 pacientes tratados con resección, las tasas de sobrevida actuariales no fueron substancialmente diferentes (45% vs. 61%), aunque las tasas de recidiva fueron mayores (53% vs. 30%). Este grupo halló que el nivel de a-fetoproteína y la causa de la cirrosis afectaban la recurrencia; la a-fetoproteína sola afectaba la sobrevida [58]. En otro estudio prospectivo y randomizado, comparando 71 pacientes tratados con ARF percutánea y 90 pacientes con resección para CHC pequeños, las tasas globales de sobrevida fueron comprables (95,8% y 67,9% vs. 93,3% y 64%, respectivamente) [59]. Aunque prometedores, estos datos preliminares necesitan ser corroborados en grandes ensayos randomizados antes que la ARF pueda ser considerada un tratamiento adecuado en los candidatos para resección.

Ablación por radiofrecuencia como puente para el transplante. La ARF ha sido usada para el control local del CHC, para disminuir el abandono de los pacientes de las listas de espera para transplante hepático, con resultados mixtos. La mayoría de los estudios han mostrado que la ARF alcanza tasas de respuesta parciales más que completas (12,5% a 70,3%) en el examen anatomopatológico del hígado explantado [15]. Los datos sobre el impacto de la ARF sobre la sobrevida global son menos claros. Algunos han hallado que los tratamientos neoadyuvantes, incluyendo la ARF, no afectan considerablemente la sobrevida post-transplante o disminuyen las tasas de abandono [60]. Otros han concluido que cuando se comparó con los controles históricos, la ARF pre-transplante disminuyó las tasas de abandono de las listas de espera [60,61]. Sin estudios randomizados comparando los resultados con intención de tratamiento entre aquellos que recibieron y no recibieron ARF como puente, la efectividad de esta modalidad es aún incierta. Pero con su seguridad probada para los pacientes con enfermedad hepática clase A y B de Child-Pugh (complicaciones mayores en 2,2% mortalidad en 0,3%, siembra tumoral en 0,5%) y sus buenos resultados para lesiones únicas pequeñas, la ARF puede ser una buena opción para los pacientes con tiempos de espera que se supone excederán los 6 meses (Figura 4).

Inyección percutánea de etanol
El etanol causa necrosis por coagulación de los tumores por deshidratación celular, desnaturalización proteica y oclusión química de los pequeños vasos sanguíneos [54]. Varios estudios retrospectivos han mostrado que para lesiones tempranas en pacientes con disfunción hepática leve a moderada, la inyección percutánea de etanol (IPE) no solamente prolonga la sobrevida del paciente sino que puede alcanzar tasas similares a aquellos con resección. En un estudio retrospectivo comparando 39 pacientes con IPE con 58 con resección, las tasas de sobrevida global a 1, 3 y 5 años fueron similares (100%, 82,1% y 59% vs. 96,6%, 84,4% y 61,5%, respectivamente) [62]. En otro estudio de casos control comparando 17 IPE con 65 resecciones, la sobrevida a 1 y 3 años no difirieron sustancialmente (82% y 63% vs. 91% y 65%, respectivamente) [63]. Estos datos, junto con un perfil de seguridad favorable (complicaciones mayores en 3,2%, mortalidad en 0,1%, siembra tumoral en 0,7%) explican porque la IPE se ha vuelto popular [54]. Pero el mayor obstáculo de la IPE es su alta tasa de recidiva local, de hasta el 33% para las lesiones < 3 cm y 43% para las lesiones > 3 cm [64,65].

Otras técnicas de ablación
Un estudio prospectivo, no randomizado, no encontró diferencias ya sea en las recidivas locales o en la sobrevida entre pacientes tratados con inyección de ácido acético e  IPE [66]. En contraste, un estudio randomizado halló que la inyección de ácido acético comparada con la IPE se asoció con tasas de sobrevida a 3 años inferiores (53% vs. 74%, respectivamente) [67]. Por esas razones, pocos centros usan el ácido acético como agente de primera línea para la paliación del CHC.

Aunque la crioablación es la modalidad más antigua dentro del grupo, sus únicas y más frecuentes complicaciones (rotura hepática, crioshock e hipotermia) y la tardía disponibilidad de opciones percutáneas han menguado su popularidad. Un gran estudio de 78 pacientes con CHC tratados con crioablación intraoperatoria señaló tasas de sobrevida a 1 y 3 años del 63,9% y 40,3%, respectivamente [68].

Modalidades locorregionales: técnicas transarteriales

Embolización y quimioembolización transarterial
La embolización transarterial (ETA) y sus variantes funciona causando necrosis isquémica mediante la disrupción del flujo sanguíneo arterial dominante del hepatoma (> 90% arterial) mientras preserva la perfusión del parénquima no canceroso (80% vena porta). La embolización blanda (ETA) descansa sólo en este efecto y usa agentes embolizantes como esponjas de gelatina, que pueden permanecer efectivas por semanas o más tiempo. En la quimioembolización transarterial (QETA) varios agentes quimioterápicos (cisplatino, doxorubicina y epirubicina) son suministrados a la lesión al mismo tiempo. Los agentes son mezclados con aceite de semilla de amapola iodizado (lipiodol) y juntos forman un medio que atrapa y concentra a los agentes dentro del hepatoma. Aunque tradicionalmente se piensa que la QETA está contraindicada en pacientes con trombosis venosa portal y enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh C), algunos han encontrado un aumento no importante en las complicaciones relacionadas con el procedimiento y beneficios relacionados con el tratamiento, similares en estos pacientes [69]. La complicación más común es el síndrome post-embolización (32% al 80% de los pacientes) que se caracteriza por fiebre transitoria, dolor abdominal y elevación de la alanina transferasa. En < 10% de los pacientes, pueden producirse signos de descompensación hepática (ascitis, leucopenia, hemorragia gastrointestinal) [70]. Sólo un estudio ha demostrado un aumento substancial del riesgo de complicaciones de la arteria hepática en pacientes transplantados que recibieron QETA neoadyuvante [71].

QETA como puente para el transplante hepático. El fundamento principal de la QETA antes del transplante es lograr el control local, minimizando los abandonos de la lista de espera. Este efecto no ha sido consistentemente establecido y no hay ensayos controlados y randomizados que evalúen el impacto de la QETA neoadyuvante en las tasas de abandono a causa de una progresión del tumor (Tabla 2). Otro beneficio teórico de la QETA neoadyuvante es el potencial para mejorar la sobrevida del receptor minimizando la diseminación de las células tumorales y la recidiva después del transplante. De nuevo, no hay en la actualidad ensayos randomizados y controlados que estudien este efecto, aunque existe un número de estudios de cohorte conflictivos (Tabla 2). No obstante, muchos centros usan QETA en un intento de enlentecer la progresión del tumor en pacientes con enfermedad hepática leve a moderada debido a su perfil de seguridad favorable, tasa de respuesta y posibilidad de repetición (Figura 4).

· TABLA 2: Quimioembolización transarterial como un puente para el transplante

1º Autor

Año

Tipo estudio

Conclusiones

Graziadei [72]

2003

CP

48

Buenas tasas de so-brevida en CHC tem-prano
Maddala [109]

2004

R

54

Sin ventaja en la sobre-vida después de TH con intención de trata-miento
Pérez [110]

2005

R

46

Sin ventaja en la sobre-vida después de TH
Decaens [111]

2005

R

200

Sin ventaja en la sobre-vida después de TH
Yao [112]

2005

R

168

Ventaja en la sobrevida en CHC T2/T3 después de TH
Porrett [60]

2006

R

64

Sin ventaja en la sobre-vida después de TH

CHC: carcinoma hepaotocelular; TH: transplante hepático; CP: cohorte prospectiva; R: retrospectivo.

QETA para disminuir el CHC para el transplante hepático. Una estrategia controversial para el uso de la QETA, la disminución de la lesión más allá de los Criterios de Milán para el transplante, debe aún ser validada. En un estudio de cohorte de 30 pacientes que recibieron ARF combinada con QETA para disminuir la lesiones que excedían los Criterios de Milán pero que cumplían con los criterios de la Universidad de California en San Francisco, 16 de 21 pacientes en los que se logró dicho objetivo fueron transplantados, sin recurrencias del CHC (seguimiento alejado promedio de 16 meses). Pero otro estudio encontró que las tasas de sobrevida a 1, 3 y 4 años de los 10 receptores cuyas lesiones fueron disminuidas con la QETA, fueron notablemente inferiores que las de aquellos pacientes con QETA trasplantados, con tumores dentro de los criterios [72]. Debido a que el tamaño aumentado del tumor se asocia con invasión vascular que, a su vez, predice la recidiva del cáncer y la muerte, no debería esperarse que los pobres resultados después del transplante para pacientes con esas grandes lesiones  mejoren con la QETA neoadyuvante.

QETA como tratamiento neoadyuvante antes de la resección. Debido a que la recidiva proviene tanto de lesiones preexistentes no detectables y de la diseminación de células tumorales durante la manipulación quirúrgica, la QETA neoadyuvante podría teóricamente destruir otros focos y disminuir la masa tumoral, minimizando la diseminación durante la operación [73]. Pero los únicos datos que muestran un beneficio con esta estrategia provienen de pequeñas series retrospectivas [74]. Un gran estudio randomizado también fracasó en demostrar una diferencia en las tasas de sobrevida libre de cáncer cuando la QETA neoadyuvante fue usada antes de la resección [75].

ETA o QETA como paliación. Un número de ensayos controlados y randomizados se han enfocado en el impacto de la QETA en la paliación del CHC no curable. Aunque estos ensayos difieren en los regímenes de tratamiento y medición de resultados, un número de meta-análisis han sido escritos para juntar esos datos. En uno de los meta-análisis, los autores encontraron que entre 1978 y 2002, 19 ensayos randomizados y controlados fueron publicados en revistas revisadas por pares sobre la ETA y la QETA [12]. La sobrevida a 2 años de aquellos referidos al tratamiento fue del 41% (rango 19% a 63%) y en aquellos de comparación fue del 27% (rango 11% a 50%) con 2 estudios mostrando un marcado beneficio en la sobrevida relacionado con el tratamiento y otros 2 mostrando una tendencia en tal sentido. Los autores de este meta-análisis hallaron un beneficio considerable en la sobrevida a 2 años asociado con el tratamiento con QETA o ETA e hicieron algunas observaciones:  los pacientes con función hepática conservada y enfermedad multinodular sin invasión vascular son los candidatos ideales; QETA (doxorubicina o cisplatino), pero no ETA, produjo un beneficio en la sobrevida y la vigilancia y re-tratamiento para el CHC se asocian con un beneficio en la sobrevida. Debido a estos datos favorables, muchos centros usan QETA para los pacientes no quirúrgicos con CHC con  enfermedad hepática en estadios A y B de Child Pugh.

Modalidades locorregionales: terapia radiante externa

Radiación conformacional. La radioterapia fotónica conformacional ha reducido el riesgo de enfermedad hepática inducida por la radiación apuntando al tejido comprometido con hasta 90 Gy de radiación, empleando una guía por imágenes tridimensional y liberación multiplanar de intensidad modulada. Aunque el uso de esta modalidad es técnicamente limitado, principalmente por la reserva funcional del hígado y la tolerancia al tratamiento, el estadio de CHC y el compromiso de la vena porta continúan prediciendo los resultados.
Los estudios evaluando en impacto de la radiación conformacional en la sobrevida de los pacientes con CHC irresecable son limitados y retrospectivos. Un grupo logró la disminución en el tamaño tumoral en el 61,4% y la sobrevida media fue de 15,2 meses y las tasas de sobrevida a 1, 2 y 3 años fueron del 60,5%, 40,3% y 32,0%, respectivamente [76]. Otro estudio de 59 pacientes mostró una tasa de respuesta del 66,1%, con sobrevida global a 2 años del 27,4% y una sobrevida promedio de 10 meses. Las tasas de sobrevida a 2 años fueron más altas cuando la respuesta del tumor fue completa y no parcial (50,0% vs. 21,8%, respectivamente), como era de esperarse [77].

La terapia con haz de protones ha emergido recientemente como una alternativa segura a la terapia fotónica. Los estudios iniciales han demostrado que la terapia protónica puede ser usada seguramente, con buena respuesta y tasas de sobrevida [78]. Un estudio en EE.UU. de 34 pacientes con CHC tratados con terapia de protónica mostró una tasa de control local del tumor a 2 años del 75% y una tasa de sobrevida global del 55% [79].

Tratamiento combinado con radioterapia conformacional y QETA. La combinación de la radioterapia y la QETA puede reducir tanto la recidiva intra y extratumoral mediante el tratamiento de la lesión con 2 modalidades diferentes, mientras se evalúa el hígado remanente. Un número de series no randomizadas, principalmente en Asia, han presentado pacientes con CHC avanzado, con resultados conflictivos [80,81]. Un número de series pequeñas prospectivas de pacientes con CHC avanzado y trombosis de la vena porta han mostrado tasas pobres de respuesta (50% a 57,9%), sobrevida promedio (5,3 a 7 meses) y de sobrevida a 1 año (25,0% a 40,6%). Además, se observó la progresión del tumor en el 30% y deterioro de la función hepática en 26,3% en una serie [82]. Un grupo estudió este abordaje combinado para los pacientes con CHC avanzado con trombosis portal y halló que fue bien tolerado pero no ofreció beneficios en la sobrevida [82]. Este abordaje combinado debería ser usado principalmente en estudios hasta que ensayos controlados y randomizados mostrando beneficios sobre el no tratamiento o la QETA sola estén disponibles.

Modalidades locorregionales: terapia radiante intraarterial

Inyección intraarterial de lipiodol marcado con iodo-131. El lipiodol marcado con I131 intraarterial causa reducción del CHC tanto por isquemia por la embolización tumoral como por la destrucción celular radiactiva mediante la liberación focalizada de hasta 60 Gy. Su rol en el control local del CHC no curable ha sido estudiado de una manera limitada y retrospectiva, con resultados marginales. El tratamiento paliativo en este grupo con enfermedad avanzada resultó en tasas de respuesta tumoral del 52% al 55,8%, tasas de sobrevida media de 6,0 a 6,6 meses, tasas de sobrevida a 1 año del 15,4% al 43% y mortalidad relacionada con el tratamiento del 6,9% al 15% [83]. Un ensayo randomizó 129 pacientes para tratamiento paliativo con lipiodol-I131 o QETA y mostró tasas de sobrevida global similares entre las 2 modalidades a los 6 meses, 1, 2, 3 y 4 años (69%, 38%, 22%, 14% , 10% vs. 66%, 42%, 22%, 3% y 0%, respectivamente) [84]. Aunque estos datos fracasaron en mostrar una mejoría notable en la tasa de sobrevida a 1 año en comparación con los controles históricos conocidos [12], la paliación con lipiodol-I131 puede ser la única opción para algunos pacientes con CHC avanzado. El lipiodol-I131 intraarterial ha sido estudiado tanto como tratamiento adyuvante como neoadyuvante en una operación curativa. En un promisorio ensayo prospectivo y randomizado investigando el valor del lipiodol-I131 adyuvante, 43 pacientes fueron randomizados para pre-tratamiento o placebo antes de la resección curativa. Después de un seguimiento promedio de 34,6 meses, el grupo adyuvante mostró una sobrevida libre de enfermedad media considerablemente más grande (57,2 vs. 13,6 meses) [85]. Este ensayo ha sido ampliamente criticado por habérselo detenido prematuramente.

Inyección intraarterial de microesferas de itrio-90. La inyección intraarterial de microesferas de Y90 está disponible como vidrio (TheraSpheres, Theragenics Corp) o resina (Sirtex, Sirtex Medical) y pueden ser entregadas como segmentos únicos o múltiples basado en la canulación arterial hepática selectiva. Estas esferas pueden liberar seguramente hasta 150 Gy de radiación beta para destruir el aporte sanguíneo al tumor y ocasionar necrosis isquémica. Con una vida media de 62 horas y radio de acción de hasta 1 cm, este tratamiento es focalizado. En los Estados Unidos, las microesferas de Y90 están aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) bajo la Humanitarian Device Exemption para el CHC no curable y también para las metástasis del cáncer colorrectal que no responden a la quimioterapia. Auque la selección de los pacientes puede variar, la mayoría de los centros requiere confirmación de laboratorio de enfermedad hepática leve o moderada y confirmación por radionucleidos de comunicación arterial hepática-pulmón < 16% para prevenir la lesión pulmonar [86]. Una ventaja potencial de este tratamiento sobre la QETA es su aplicabilidad en pacientes con trombosis venosa portal [87]. Las complicaciones incluyen linfopenia (aunque sin secuelas clínicas), pruebas hepáticas elevadas, síntomas gastrointestinales, ascitis, neumonitis y colecistitis aguda [86]. Aunque los estudios hasta la fecha han sido pequeños y retrospectivos, los resultados han sido comparables con aquellos obtenidos con otras modalidades terapéuticas [86,88].

Las terapias locales deberían ser consideradas paliativas hasta que ensayos controlados y randomizados comparándolas con las modalidades curativas (resección y transplante) muestren tasas similares de sobrevida relacionadas con la enfermedad. Tal vez la modalidad local más cercana a recibir esa distinción es la ARF para lesiones únicas pequeñas y los datos preliminares actuales apoyan su uso en pacientes que no pueden ser sometidos a resección o transplante. La QETA ha sido la terapia local más extensamente examinada en ensayos controlados y randomizados, con respuestas consistentemente buenas y beneficios en la sobrevida. Por esas razones, generalmente es recomendada como el modo paliativo de elección para el CHC no curable. Otras modalidades locales, como el lipiodol-I131, las microesferas de Y90 y la radioterapia conformacional, también han mostrado resultados promisorios y pueden ganar prominencia con futuros ensayos controlados.

Tratamientos sistémicos

Quimioterapia sistémica. Aunque los agentes quimioterápicos citotóxicos han alcanzado, a veces, tasas de respuesta de hasta el 20% en CHC no curable, han fracasado en lograr cualquier beneficio en la sobrevida. Estos resultados pobres pueden ser secundarios a la alta expresión del gen de resistencia multidroga (MDR-1) en el CHC, pobre liberación de la droga y limitación de la dosis por la disfunción hepática subyacente [89].

Aunque la doxorubicina es actualmente uno de los agentes más ampliamente utilizados, apoyada principalmente por datos antiguos que mostraban buenas tasas de respuesta [90], ensayos randomizados más recientes de fase II y III no han confirmado ninguna ventaja en la sobrevida sobre los controles [91,92]. Otros ensayos de fase II sobre la doxorubicina en relación con otros agentes (gemcitabina, lomustina, streptozocina, clofazimina, cisplatino o capecitabina, o ambos cisplatino o interferón o fluoruracilo o todos) han mostrado alguna mejora en las tasas de respuesta pero no beneficios en la sobrevida sobre los controles [93].

Otros agentes citotóxicos han sido estudiados, solos o en combinación, en pacientes con CHC no curable, con tasas de respuesta equívocas y sin diferencias notables en las tasas de sobrevida. Aunque la gemcitabina ha emergido como uno de los agentes más efectivos contra otros cánceres hepatobiliares, su impacto en el CHC es aún incierto. Dos ensayos de fase II evaluando varios regímenes de gemcitabina sola mostraron que fue tolerada pero no brindó ventajas en la sobrevida sobre otros agentes citotóxicos [94,95]. Pero en un estudio de fase II más prometedor con un régimen combinado de gemcitabina y oxiplatino (GEMOX) y bevacizunab, 30 pacientes tuvieron una tasa de respuesta del tumor del 27% y una tasa de progresión de sobrevida libre de enfermedad a 6 meses del 48% [96]. A pesar del hecho de que estos datos no demostraron un efecto beneficioso en la sobrevida, la quimioterapia sistémica es frecuentemente usada en todo el mundo cuando no hay disponibles otras opciones. Los autores de este trabajo no recomiendan el uso de la quimioterapia sistémica para casos avanzados de CHC por la falta de datos de apoyo y la toxicidad inherente.

Inmunoterapia con interferón. Por sus efectos contra los virus de la hepatitis B y C y sus propiedades antiproliferativas, el interferón alfa (IFN-a) ha sido estudiado como un tratamiento posible para el CHC. Un ensayo temprano de fase III mostró que 71 pacientes con CHC no curable que recibieron tratamiento con IFN-a tuvieron un marcado incremento en la sobrevida en comparación con el grupo placebo [97]. Pero un estudio controlado prospectivo subsiguiente, mostró que los pacientes con CHC no curable que recibieron IFN-a no tuvieron beneficios en la sobrevida sino sólo toxicidad relacionada con el tratamiento [98].

Estudios de terapias combinadas con IFN y varios quimioterápicos han demostrado mejoras inconsistentes en las tasas de respuesta. Un promisorio estudio randomizado con 56 pacientes con CHC no curable que recibieron IFN-a combinado con cisplatino, mostró una mejora sustancial en la media de sobrevida versus el grupo sin tratamiento (33 semanas vs. 14 semanas, respectivamente) [99]. Otro estudio de 30 pacientes con CHC que fueron randomizados para recibir ablación y IFN-a versus ablación solamente, mostró tasas de recidiva a 1 y 4 años substancialmente mejores (25% vs. 40% y 47% vs. 90%, respectivamente) [100]. Colectivamente, estos datos preliminares sugieren que aunque solo no es efectivo en CHC no curable, el IFN-a puede ofrecer beneficios en la sobrevida cuando se lo usa en combinación con otros agentes.

Estudios recientes han sugerido que el IFN-a adyuvante puede disminuir la recidiva del CHC en pacientes con VHC que han sido sometidos a una resección curativa [101]. Otro grupo randomizó 20 pacientes con VHC para recibir tratamiento con IFN-b o no, después de una resección curativa por CHC y halló una disminución substancial de la tasa de recidiva a 2 años en aquellos tratados (0% vs. 100%, respectivamente) [102]. En estudios randomizados más recientes, el IFN-a ha demostrado una marcada mejora en la sobrevida global después de resección por CHC en pacientes con VHB y VHC [103,104] (Tabla 1).

En conclusión, el tratamiento de pacientes con CHC puede ser ampliamente categorizado en curativo o paliativo. Aunque la resección y el transplante hepático ofrecen la mejor chance de curación en pacientes con lesiones resecables, la evidencia reciente sugiere que la ARF puede ofrecer resultados comprables en la sobrevida en un subgrupo de esos pacientes.

Con la mayor cantidad de estudios apoyando los datos, la QETA es la modalidad paliativa más promisoria para el CHC no curable. Pero otras técnicas, tales como la radioterapia conformacional y la inyección intraarterial (microesferas de Y90, lipiodol marcado con I131) han brindado resultados comparables con la QETA, con pocas restricciones para la selección de los pacientes. Los mejores resultados pueden ser logrados usando una combinación de estas técnicas, como ha sido demostrado en algunas series. En general, las terapias sistémicas, tales como la quimioterapia citotóxica y el tamoxifeno, han mostrado que ofrecen pequeños beneficios en la sobrevida y no pueden ser recomendadas fuera de los ensayos clínicos.

El tratamiento de los pacientes con CHC requiere un conocimiento tanto del cáncer como de la enfermedad hepática subyacente. A pesar de la multitud de disciplinas investigadas, sin embargo, nuestro armamentario actual no puede curar la mayoría de los pacientes con CHC. Por esta razón, la investigación de la maquinaria celular de este cáncer puede conducir a nuevos y más efectivos tratamientos.

 

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