Cáncer de vesícula | 17 OCT 07

Resección hepática extendida por cáncer de vesícula

La hepatectomía extendida logra márgenes negativos de resección, con una morbilidad y sobrevida a largo plazo aceptables.
Autor/a: Dres. Reddy SK, Marroquin CE, Kuo PC, Pappas TN, Clary BM Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Am J Surg 2007; 194(3): 355-361
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Tradicionalmente, el cáncer de vesícula ha estado asociado con un pobre pronóstico debido a que la falta de síntomas reconocibles resulta en una enfermedad primaria y ganglionar avanzadas al momento del diagnóstico. La naturaleza biológica agresiva de este tumor, junto con el extenso drenaje linfático de la vesícula, resulta frecuentemente en una rápida progresión de la enfermedad. No obstante, varios estudios recientes han reportado pacientes con sobrevida a largo plazo después de resecciones con márgenes negativos en estadios II y IV de la enfermedad [1-6].

Aunque la incidencia infrecuente del cáncer de vesícula probablemente impide cualquier ensayo controlado y randomizado, el consenso de grandes series de casos es que la colecistectomía simple es una terapia suficiente para la enfermedad T1 (tumor que invade la lámina propia o la capa muscular) con ganglios negativos). Una colecistectomía radical, involucrando la resección de los segmentos 4B/5 y linfadenectomía portal ha sido establecida como la terapia mínima para el tumor T2 (invasión del tejido conectivo perimuscular) y T3 (perforación del peritoneo visceral), debido a la relativamente alta probabilidad de invasión hepática directa y de compromiso ganglionar [1,5]. Aunque una colecistectomía radical permite un margen adecuado cerca del fondo vesicular, resulta en un margen mínimo en el plano del cístico y, por lo tanto, puede no ser suficiente para los tumores que yacen cerca del cuello de la vesícula, en la bolsa de Hartmann o que se extienden dentro del triángulo de Calot [1].

El papel de la hepatectomía extendida, en donde el plano de transección es bien a la izquierda del cístico, en la disminución de la recidiva local o regional y en la prolongación de los resultados a largo plazo no está bien definido. El objetivo de este estudio fue reportar la experiencia de los autores con la resección hepática por cáncer de vesícula, enfocado en la seguridad y resultados a largo plazo de la hepatectomía extendida, para los pacientes sospechosos de tener la enfermedad cerca del plano cístico.

Métodos

Después de obtener la aprobación del Institucional Review Board  del Duke University Medical Center, los pacientes que fueron sometidos a resección hepática por cáncer de vesícula desde agosto de 1995 hasta diciembre de 2005 fueron identificados de una base de datos prospectivos de hepatectomía. Después de 2001, los pacientes en los que se descubría que tenían un cáncer de vesícula debido a un hallazgo incidental en un examen anatomopatológico después de una colecistectomía simple o en una imagen de diagnóstico preoperatoria, fueron evaluados para la hepatectomía derecha extendida como procedimiento de elección para la resección quirúrgica definitiva.

Los autores típicamente realizaron una hepatectomía extendida en las siguientes circunstancias: 1) cuando el margen del conducto cístico de la pieza de la colecistectomía previa fue positivo o desconocido; 2) después de una colecistectomía a cielo abierto o cuando la indicación quirúrgica inicial fue una colecistitis aguda, porque anticipaban que el triángulo de Calot podría estar obliterado por tejido cicatrizal; 3) cuando era evidente una enfermedad ganglionar positiva antes de la resección hepática (ya sea en la colecistectomía inicial o detectada en estudios por imágenes preoperatorios); 4) en los pacientes que presentaban ictericia preoperatoria por obstrucción biliar y/o 5) por lesiones tumorales grandes detectadas en estudios por imágenes preoperatorios (generalmente en tomografía axial computada [TAC]). A los pacientes sin ninguno de estos criterios se les ofreció una resección hepática menor (hepatectomía de los segmentos 4B/5). Los pacientes con edad > 75 años y aquellos con extensas comorbilidades médicas no fueron considerados para la hepatectomía. La embolización de la vena porta (EVP) fue usada cuando el volumen estimado del futuro remanente hepático era < 25% del volumen primitivo del hígado o en casos de esteatosis severa (detectada en la TAC).

Una revisión retrospectiva de las características demográficas de los pacientes, características del tumor, tratamiento quirúrgico, duración de la estadía hospitalaria, curso postoperatorio, uso de quimio o radioterapia adyuvantes y resultados a largo plazo fue completada. La mortalidad operatoria incluyó cualquier muerte atribuida a la resección hepática (determinada por el cirujano actuante) y toda muerte dentro de los 30 días de una hepatectomía parcial. Las muertes fueron averiguadas de los registros hospitalarios, del Social Security Death Index y del Institucional Review Board Tumor Registry. La sobrevida global reflejó las muertes de cualquier causa. El último dato de cualquier correspondencia clínica fue usado para determinar la longitud de la sobrevida libre de recidiva después de la hepatectomía.

Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando los programas Stats Direct, Version 2.4.5 (StatsDirect Limited Software, Chesire, UK) y el GraphPad Prism, Version 3.0 (GraphPad Software, San Diego, CA). Las variables categóricas fueron resumidas con porcentajes. Las variables continuas con medianas y rangos correspondientes. Las comparaciones entre variables categóricas fueron realizadas con la prueba exacta de Fisher. La prueba de Mann-Whitney U fue usada para comparar variables continuas. La sobrevida fue estimada con el análisis de Kaplan-Meier y comparada con la prueba de log-rank. Los valores medios de P de dos lados fueron reportados; P < 0,05 fue considerado significativo.

La estadificación del tumor fue reportada de acuerdo con las guías de estadificación TNM del American Joint Committee, 6ta edición [7]. Específicamente, los tumores T1 invaden la lámina propia o las capas musculares de la vesícula; T2 invaden el tejido conectivo perimuscular sin extensión al hígado; T3 perforan el peritoneo visceral y/o invaden directamente el hígado u otro órgano adyacente y los carcinomas T4 invaden la vena porta principal, arteria hepática o múltiples órganos extrahepáticos. Cualquier enfermedad ganglionar positiva fue designada como N1.

Resultados

Desde 1995 hasta 2005, 22 pacientes consecutivos fueron sometidos a resección hepática curativa por cáncer de vesícula. Once de los 22 (50%) recibieron una hepatectomía extendida. A tres pacientes operados después de 2001 no se le ofreció la hepatectomía extendida debido a su edad avanzada (≥75 años). Las indicaciones para la hepatectomía ampliada incluyeron tumor de gran tamaño en pacientes que no habían sido sometidos previamente a una colecistectomía (n = 5), margen cístico positivo o desconocido después de la colecistectomía simple (n = 4), obstrucción biliar preoperatoria (n = 1), enfermedad ganglionar positiva desconocida antes de la resección hepática (n = 4) y colecistitis aguda como origen de la colecistectomía simple (n = 1). La edad promedio para todos los pacientes fue de 54 años (rango 45 a 80) y 15 de los 22 (68%) fueron mujeres. En la Tabla 1 se listan las características del tumor, tratamientos y resultados para cada paciente. La mayoría de los pacientes, esto es, 16 de 22 (73%) fueron tratados con criterio curativo después de una colecistectomía previa. Cuatro de 11 (36%) fueron sometidos a EVP preoperatoria. A todos los pacientes se le efectuó linfadenectomía portal. Se alcanzaron márgenes negativos microscópicos de resección (R0) en todos los pacientes.

· TABLA 1: Características del tumor, tratamientos y resultados.



Nota: los números entre paréntesis en la columna de Estado se refieren al número de meses desde la hepatectomía parcial hasta la muerte, recidiva de la enfermedad o último control postoperatorio para los pacientes sin evidencia de enfermedad. La terapia adyuvante se refiere tanto a la quimioterapia como a la radioterapia.
RVB: resección de vía biliar; MPE: muerte por enfermedad. VCE: vivo con enfermedad; MPOC: muerto por otra causa; SEE: sin evidencia de enfermedad; MPO: muerte postoperatoria; ND: no determinado; VCE: vivo con enfermedad.

La Tabla 2 lista la morbilidad y mortalidad postoperatorias por resección hepática. Las complicaciones postoperatorias graves ocurrieron en 8 de 22 (36%). Estas incluyeron parálisis de la cuerda vocal (n = 1), absceso intraabdominal y biloma que requirieron drenaje (n = 3), dehiscencia aponeurótica (n = 2), trombosis venosa profunda (n = 1) y sepsis con falla orgánica multisistémica resultando en muerte (n = 1). En la pequeña serie de los autores, 5 de 11 pacientes (45%) que fueron sometidos a resección hepática mayor sufrieron morbilidad postoperatoria severa versus 3 de 11 (27%) de los sometidos a hepatectomía menor (P = 0,42). Las complicaciones graves fueron vistas más a menudo en pacientes sometidos a resección de la vía biliar (8 de 12 [67%] vs. 1 de 10 [10%], P < 0,05). Para los pacientes que fueron sometidos a resección hepática extendida, la estadía hospitalaria promedio fue de 9 días (4 de 30 días) versus 7 días (3 de 28 días) para los pacientes que fueron sometidos a hepatectomía menor (P = 0,12).

· TABLA 2: Mortalidad y morbilidad postoperatorias por tipo de resección hepática

Resección hepática

N

Complicación Grave

Reoperación

Mortalidad

Resección en cuña 4B/5 / bisegmentectomía

7

1

1

1

Resección en cuña 4B/5 / bisegmentectomía con RVB

4

2

2

0

Hepatectomía derecha extendida

3

0

0

0

Hepatectomía derecha extendida con RVB

8

5

0

0

Total

22

8

3

1



El seguimiento promedio para todos los pacientes fue de 37 meses. Las curvas de Kaplan-Meier para la sobrevida global y la sobrevida libre de recidiva se muestran en la Figura 1. La sobrevida actuarial a 3 años, global y libre de recidiva, de la pequeña serie de los autores fue del 72% y 68%, respectivamente. De los 11 pacientes que fueron sometidos a resección hepática mayor, 5 de 11 (45%) no tuvieron evidencia de enfermedad (SEE), 1 de 11 (9%) estuvo vivo con enfermedad y 5 de 11 (45%) murieron por la enfermedad (MPE) al momento del último control del seguimiento alejado. Todos los casos de primera recidiva de la enfermedad fueron con enfermedad diseminada. Para los pacientes que habían sido sometidos previamente a colecistectomía, no hubo diferencias significativas en la sobrevida media o libre de recidiva entre aquellos sometidos a resección hepática extendida y los que recibieron resecciones hepáticas menores (Figura 2). Los pacientes con tumores T3 tuvieron sobrevida a largo plazo más corta que aquellos con enfermedad T2 (Figura 3). Trece de 22 pacientes (59%) recibieron quimioterapia o radioterapia adyuvantes. La administración de terapia adyuvante no afectó la sobrevida global y la libre de recidiva. La Tabla 3 lista los estadios y tratamientos para los sobrevivientes a 5 años después de hepatectomía parcial. Todos excepto 1 fueron tratados con terapia adyuvante.

· FIGURA 1: Sobrevida global y libre de recidiva después de resección hepática para todos los 22 pacientes con cáncer de vesícula.


· FIGURA 2:
Sobrevida global y libre de recidiva por resección de la extensión en pacientes que fueron sometidos previamente a colecistectomía laparoscópica.


· TABLA 3: Características del tumor y tratamiento de los sobrevivientes a 5 años después de hepatectomía parcial

Estadio

Resección hepática

RVB

Tiempo desde la Resección (meses)

Terapia Adyuvante

Estado

T2N0

Cuña 4B/5

No

122

Si

SEE

T2N0

Bisegmentectomía 4B/5

No

76

No

SEE

T3N0

Hepatectomía derecha extendida

No

71

Si

SEE

T2N0

Cuña 4B/5

Si

62

Si

MPE

T3N0

Bisegmentectomía 4B/5

Si

62

Si

MPE

T2N1

Cuña 4B/5

Si

68

Si

SEE

T2N1

Hepatectomía derecha extendida

Si

67

Si

SEE

 

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