Cirugía tiroidea y alteraciones de la voz | 28 NOV 07

Disturbios subjetivos de la voz después de la cirugía tiroidea

El objetivo de este trabajo fue evaluar los posibles factores que influencian los cambios en la voz después de la tiroidectomía.
Autor/a: Dres. Soylu L, Sobas S, Zulú HY, Kocak S. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Am J Surg 2007; 194: 317-322.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

La disfunción de la voz es una de las complicaciones más importantes después de la cirugía tiroidea. Aunque la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) ha sido tradicionalmente la causa neurogénica más conocida, el 50% de los pacientes con parálisis unilateral del NLR pueden estar asintomáticos [1]. No siempre es posible preservar la función normal de la voz en el postoperatorio, aún cuando la identificación y preservación del NLR se ha vuelto un abordaje de rutina en la cirugía tiroidea moderna [2]. Otra alteración neurogénica de la voz como complicación de la cirugía tiroidea es la lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS). Los síntomas de la injuria de la RENLS pueden ser inespecíficos, pero incidencias significativas de esta morbilidad han sido documentadas (5-28%) mediante técnicas de diagnóstico avanzadas [3-5]. EL daño severo de la RENLS impide la producción de tonos altos y altera fundamentalmente la frecuencia del habla, especialmente en mujeres y cantantes profesionales [6].

La preservación tanto del NLR como de la RENLS es importante en el mantenimiento de la función de la voz; no obstante, todas las alteraciones de la voz post-tiroidectomía no están relacionadas con la lesión de los nervios [7]. Aunque el mecanismo de la alteración de la voz después de la cirugía tiroidea en pacientes con funciones nerviosas preservadas aún no ha sido completamente entendido, puede ser atribuido al trauma quirúrgico, fijación laringotraqueal o las asas musculares prelaríngeas [8], intubación endotraqueal [9] o trauma de los aritenoides durante la intubación.

La evaluación de la laringe mediante videolaringoestrosboscopía (VLE) facilita la visualización de las vibraciones de las cuerdas vocales y brinda datos cualitativos así como también cuantitativos sobre la función y/o disfunción vocal. Esto es especialmente efectivo en el diagnóstico de las alteraciones funcionales, orgánicas y neurogénicas de la voz y en la determinación de las opciones de tratamiento. Los hallazgos estroboscópicos de parálisis permanente del NLR son bien conocidos [10,11]. El análisis acústico de la voz también brinda importantes datos objetivos sobre las alteraciones de la misma, especialmente aquellos de origen orgánico y funcional.

El objetivo del presente estudio fue investigar si la tiroidectomía puede tener algún impacto sobre los parámetros de la voz en ausencia de lesión del NLR y/o de la RENLS y las relaciones entre las quejas subjetivas de los pacientes y el análisis objetivo de la voz.

Material y métodos

Cincuenta pacientes sometidos a cirugía tiroidea por patología benigna o maligna en el Ankara University Ibni Sina Hospital entre abril de 2002 y julio de 2004 fueron evaluados prospectivamente. Los pacientes que tenían hipertiroidismo, tiroidectomía previa y cirugía o radioterapia del cuello, aquellos con enfermedades sistémicas o neurogénicas que afectaran la calidad de la voz, aquellos que tenía una patología en el examen VLE antes de la operación o aquellos en los que el examen no podía ser efectuado por alguna razón, fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes estaban eutiroideos al momento de la operación y el examen por VLE fue normal preoperatoriamente. Las pruebas preoperatorias de la voz fueron usadas como controles de los propios pacientes. Las características demográficas de los pacientes, modalidades de tratamiento y datos anatomopatológicos se presentan en la Tabla 1. En 19 pacientes, se usaron drenajes tipo hemosuctor. Todos esos pacientes estaban en el grupo de la tiroidectomía total y los drenajes fueron retirados después de 24 horas.

· TABLA 1: Características de los pacientes, modalidades de tratamiento y datos de anatomía patológica

Variable

% del total

Sexo (hombre:mujer)

6:42

12,5:87,5

Edad promedio (años)

47 (19-72)

Extensión de la resección    
-Lobectomía     -Tiroidectomía total    
-Presencia de lób. piramidal

8
40
18

16,7
83,3
37,5

Uso de drenaje

19

39.6

Histología
    
-Benigno (BN; AF; BD;TL)    
-Maligno (carcinoma papilar)

38 (32;2;2;2;)
10

79,2 (66,7;4,2;4,2;4,2)
20,8

BN: bocio nodular; AF: adenoma folicular; BD: bocio difuso; TL: tiroiditis linfocítica

Técnica de la tiroidectomía
Durante la cirugía, la musculatura fue retraída lateralmente de la línea media pero no completamente seccionada en ninguno de los casos. La tiroidectomía total fue efectuada por disección extracapsular para remover ambos lóbulos tiroideos y el lóbulo piramidal, si estaba presente. Los nervios laríngeos recurrentes fueron identificados y seguidos en ambas direcciones: caudalmente hacia el mediastino y cranealmente hasta la unión cricotiroidea. Todos los vasos fueron ligados cerca de la glándula. La arteria y venas tiroideas superiores fueron ligadas individualmente sobre la cápsula tiroidea para evitar la lesión de la RENLS. Cuando la RENLS no pudo ser identificada con seguridad, no se efectuó disección ulterior. Las glándulas paratiroides fueron también identificadas y preservadas. Las glándulas paratiroides no viables fueron auto transplantadas inmediatamente. El músculo cricotiroideo fue protegido de la lesión por electrocoagulación o retracción manual, aún cuando se efectuó la disección del lóbulo piramidal. El drenaje de la herida con un sistema aspirativo cerrado se usó a discreción del cirujano actuante.

Los pacientes fueron interrogados por cualquier cambio o alteraciones en la voz 48 horas y 3 meses después de la cirugía y se realizaron las pruebas acústicas y la VLE simultáneamente en el Ear, Nose and Throat Department  de la Ankara University Medical School.

Videolaringoestroboscopía
Este examen fue realizado con un equipo Storz 8010 (Karl Storz, GMBH & Co., KG, Tuttliengen, Alemania) utilizando un endoscopio rígido en ángulo de 90º.

Análisis acústico de la voz
Se efectuó empleando el programa de análisis de la voz MDVP (Multi Dimensional Voice Program; Kay Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ) versión 2.02 con una computadora Pentium IV (1.60 GHz) una tarjeta de voz (Sound Blaster Live Value; Creative Labs, USA) y un micrófono (Shure model 16A; Shure Inc., Niles, IL). El micrófono fue colocado a una distancia de 15 cm de la cavidad oral y una vocal “a” fue grabada durante 3 segundos. Para el análisis estadístico, 4 parámetros del MDVP fueron usados: frecuencia vocal fundamental media (Fo, Hz), porcentaje medio del jitter y shimmer vocal y noise-to-harmonic ratio (NHR, dB). El porcentaje medio del jitter y shimmer vocal son índices de la variabilidad ciclo a ciclo del período vocal y de la amplitud, respectivamente. Fo y NHR fueron derivados de los 2 segundos medios de cada prolongación vocal.

Evaluación estadística
Los datos fueron analizados en el Biostatistics Department  de la Ankara University Medical School usando un programa SPSS, versión 11.5 (Chicago, IL). Las pruebas de Friedman, Mann-Whitney U y chi cuadrado fueron usadas para el análisis estadístico y una P < 0,05 fue aceptada como un nivel significativo.

Resultados

De los 50 pacientes enrolados en este estudio, 2 pacientes no retornaron para el seguimiento alejado y fueron excluidos. No hubo mortalidad operatoria ni complicaciones mayores después de la tiroidectomía. Ningún paciente requirió una reexploración de urgencia.

La VLE no reveló la parálisis de una cuerda vocal en ninguno de los pacientes después de la tiroidectomía..

Alteraciones subjetivas de la voz
Dieciocho pacientes (37%) revelaron cambios en la voz en comparación con su estado preoperatorio. Después de 3 meses, 7 (14,6%) de los 18 pacientes aún se quejaban de dichas alteraciones.

Análisis acústico de la voz
La comparación de los parámetros acústicos de la voz del preoperatorio, postoperatorio temprano (después de las 48 horas) y alejado (3 meses después de la cirugía) es presentada en la Tabla 2. El único parámetro que continuó siendo estadísticamente significativo después de 3 meses es Fo, tanto en los pacientes de sexo masculino como femenino.

· TABLA 2: Comparación de las mediciones acústicas objetivas de la voz de acuerdo a los períodos pre y postoperatorios.

Variable

Media preoperat,(rango)

Media postoperat.temprano (rango)

Media después3 meses (rango)

P1

P2

Fo Femenino

239,65 (102,31)

221,87 (10.3,87)

227,30 (152,63)

< 0,001

< 0,01

Fo Masculino

166,570 (115,37)

143,950 (79,39)

139,608 (74,65)

< 0,001

< 0,01

Jitter (%)

0,572 (1,994)

0,750 (3,726)

0,598 (1,575)

< 0,001

> 0,05

Shimmer (%)

2,529 (5,44)

2,827 (8,551)

2,475 (4,997)

< 0,001

> 0,05

NHR (dB)

0,120 (0,103)

0,130 (0,096)

0,122 (0,07)

< 0,001

> 0,05

P1: comparación entre los períodos preoperatorio y postoperatorio temprano; P2: comparación entre los períodos preoperatorio y postoperatorio alejado

La comparación estadística de los parámetros acústicos de la voz relacionados con la extensión de la cirugía no reveló diferencia estadísticamente significativa (Tabla 3).

· TABLA 3: Comparación pre y postoperatoria de los parámetros objetivos de la voz de acuerdo a la extensión de la cirugía.

 

Pre-operatorio

Post-
operatorio temprano

Post-operatorio alejado

Lobec-tomía total

Tiroidec-tomía total

P

Lobec-tomía total

Tiroidec-tomía total

P

Lobec-tomía total

Tiroidec-tomía total

P

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

F0 (Hz)

236.54 (169.38)

237.71 (132.03)

0.98

217.88 (171.86)

221.64 (126.37)

0.05

225.54 (157.18)

213.95 (118.97)

0.37

Jitter (%)

0.605 (1.994)

0.397 (1.105)

0.47

0.769 (3.726)

0.701 (1.016)

0.48

0.591 (1.556)

0.657 (1.046)

0.75

Shimmer (%)

2.552 (5.44)

2.441 (2.15)

0.42

2.861 (8.551)

2.470 (3.959)

0.28

2.505 (4.997)

2.407 (1.995)

0.23

NHR (dB)

0.121 (0.103)

0.113 (0.03)

0.05

0.129 (0.09)

0.135 (0.03)

1

0.123 (0.07)

0.121 (0.02)

0.88


Las diferencias en las mediciones de la acústica de la voz no fueron significativas de acuerdo con el informe histopatológico final (Tabla 4) y la presencia del lóbulo piramidal (Tabla 5).


· TABLA 4: Comparación de los parámetros acústicos de la voz de acuerdo con el reporte histopatológico final.

 

Pre-operatorio

Post-operatorio Temprano

Post-operatorio alejado

 

 

 

 

 

 

 

Benigno

Maligno

P

Benigno

Maligno

P

Benigno

Maligno

P

 

Mediana (rango)

Mediana (rango)

 

Mediana (rango)

Mediana (rango)

 

Mediana (rango)

Mediana (rango)

0.75

F0 (Hz)

238.066 (169.38)

229.921 (136.32)

0.68

221.640 (171.86)

208.811 (123.05)

0.10

222.027 (157.18)

227.301 (132.45)


 

Jitter (%)

0.605 (1.23)

0.515 (1.89)

0.89

0.749 (1.76)

0.750 (3.57)

0.68

0.613 (1.35)

0.570 (1.46)

0.91

Shimmer (%)

2.507 (2.76)

2.873 (5.08)

0.15

2.801 (5.49)

3.021 (7.62)

0.47

2.464 (3.28)

2.963 (4.49)

0.11

NHR (dB)

0.120 (0.07)

0.118 (0.10)

0.73

0.131 (0.09)

0.128 (0.05)

0.75

0.123 (0.05)

0.120 (0.07)

0.52

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

CONTENIDOS RELACIONADOS
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024