Consideraciones sobre anticoagulación oral
Introducción
En procura de brindar una mejor atención odontológica en casos de pacientes médicamente comprometidos, y en particular de aquellos en tratamiento con anticoagulantes orales se hace necesario que el profesional odontólogo esté familiarizado con los principales aspectos de su manejo.
El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace años con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica.
Se estima que aproximadamente 1,5 % de la población recibe tratamiento con anticoagulantes orales y que el 5% de las personas de más de 70 años presentan fibrilación auricular, haciendo necesaria terapia anticoagulante en forma indefinida.
Los fármacos que se emplean tienen una farmacología compleja y un rango terapéutico estrecho, el riesgo significativo de episodios hemorrágicos, tumefacciones por la infiltración anestésica con disfagia y posibles dificultades respiratorias o fenómenos tromboembólicos puede presentarse ante un control inadecuado de los valores de las pruebas analíticas correspondientes.
Anticoagulantes orales
Características
Los anticoagulantes orales de uso más frecuente pertenecen a dos grandes familias de drogas: las cumarinas y las inandionas.
Ambos grupos actúan inhibiendo la síntesis de los factores II, VII, IX y X, de la cascada de la coagulación, interfiriendo con la gammacarboxilación. Su acción consiste en competir con el etopósido en la utilización de las reductasas, previniendo su regeneración, impidiendo el reciclado de la vitamina K. Al mismo tiempo, y por el mismo motivo, interfieren en la síntesis de las proteínas C y S.
Se los emplea habitualmente en embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, síndromes genéticos de hipercoagulabilidad, fibrilación auricular, enfermedad valvular cardiaca, prótesis valvulares mecánicas y biológicas, miocardiopatía congestiva, ante evidencia de trombo en prevención de apoplejía, en algunos enfermos después del infarto de miocardio.
En nuestro país es ampliamente utilizado el acenocumarol (Sintrom ®), en presentaciones de 4 y 1 mg., en los países anglosajones predomina el uso de la warfarina (Marcumar ®), en comprimidos de 1, 3 y 5 mg.
Tras la administración de cumarínicos, el efecto terapéutico comienza en torno a las 8-12 horas, es máximo a las 36 horas y persiste alrededor de 72 horas. Las diferencias entre los distintos anticoagulantes pueden resumirse en una mayor semivida para la warfarina, lo que evita oscilaciones en el nivel de anticoagulación, a cambio de presentar problemas de persistencia del efecto en caso de sobredosificación. Lo contrario que el acenocumarol, de semivida más corta y menor persistencia del efecto anticoagulante.
Debido a la diferente semivida de los factores vitamina K dependientes, durante las primeras horas de iniciarse la anticoagulación se produce un déficit relativo de proteína C y factor VII, que conlleva cierta tendencia procoagulante en los pacientes. Dicha tendencia puede verse agravada en aquellos individuos con déficit congénito de proteína C, en los que se puede desencadenar un cuadro de coagulación intravascular diseminada.
Las interacciones farmacológicas son muy frecuentes. Algunos fármacos pueden aumentar la sensibilidad de los pacientes a los anticoagulantes orales: disminuyendo la síntesis intestinal de vitamina K o interfiriendo con su absorción, distribución o metabolismo; disminuyendo el metabolismo del anticoagulante por inhibición competitiva con los lugares donde se ha de realizar, o inhibiendo la función o la síntesis de las enzimas implicadas en éste; aumentando la afinidad de los anticoagulantes por sus receptores; disminuyendo la síntesis o aumentando el catabolismo de los factores de coagulación; interfiriendo con otros componentes de la hemostasia, como las plaquetas o la fibrinolisis. Otras drogas pueden disminuir la respuesta de los pacientes: disminuyendo la absorción; aumentando el metabolismo por inducción enzimática; aumentando la síntesis de los factores de coagulación.
Debido a la complejidad de las interacciones es difícil predecir la respuesta individual a los fármacos. Se menciona a continuación algunas relacionadas con la práctica odontológica
Fármacos que potencian la anticoagulación oral:
cefalosporinas, acido acetil salicílico a dosis elevadas, fenilbutasona, metronidazol, eritromicina, todos con marcado efecto.
naproxeno, piroxican, dipirona, tamoxifeno, antihistamínicos, corticoides, macrólidos, con moderado efecto
Fármacos que disminuyen la anticoagulación oral:
sucralfato, griseofulvina, rifampicina, fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K.
Paralelamente se recomienda conocer la existencia de fármacos considerados preferidos para su asociación con ACO y, equivalentes o intercambiables dentro de cada grupo terapéutico, lo que facilita evitar las posibles interacciones:
Antibacterianos:
Amoxicilina, ampicilina: se han descrito interacciones por alterar la flora intestinal pero la experiencia clínica hace que se consideren seguros a las dosis habitualmente utilizadas.
Cefalosporinas:
Riesgo de interacción con: moxalactam, cefoperazona, cefamandol, cefminox.
Cefonicid ha demostrado ser seguro.
Macrólidos:
Azitromicina se considera seguro.
Interaccionan eritromicina, claritromicina y roxitromicina pero su significancia clínica es controvertida.
Clindamicina no se han descrito interacciones.
Aminoglucósidos:
Gentamicina no demostró interacción.
Quinolonas:
Norfloxacino es relativamente seguro. Se acepta su uso con monitorización.
Moxifloxacino y levofloxacino no se han descrito interacciones, aunque es necesario precaución. El resto de las quinolonas interaccionan.
Fosfomicina, no se han descrito interacciones.
Antimicóticos, uso sistémico
Terbinafina, se considera seguro.
Los derivados imidazólicos (ketoconazol.) son potentes inhibidores enzimáticos y deben evitarse. Se han descrito interacciones con miconazol debido a la absorción a través de mucosas.
Antihistamíncos, uso sistémico
Dexclorfeniramina, cetirizina, ebastina, astemizol, ketotifeno, loratadina, mizolastina No interaccionan.
Corticoides sistémicos
Prednisona, metilprednisolona, se acepta su uso.
Antiinflamatorios y antirreumáticos
Diclofenaco, se considera seguro.
Analgésicos
Codeína No interacciona.
Tramadol Se acepta su uso.
Paracetamol Analgésico de elección. Seguro con 2 gr/día durante una semana pero interacciona con dosis superiores.
Ansiolíticos:
Diazepan, no se describen interacciones.
Control de la anticoagulación
Expresión de la actividad anticoagulante
Dado el escaso margen terapéutico de estos fármacos y la necesidad de establecer un cuidadoso control analítico, el control del nivel de anticoagulación se realiza mediante el tiempo de protrombina, que mide la vía extrínseca de la coagulación. Consiste en la activación del factor VII mediante un extracto de factor III de diverso origen, añadido de fosfolípidos y calcio iónico: tromboplastina cálcica, y la medida del tiempo de aparición del coágulo de fibrina. Debido a las diferencias en los métodos de extracción y a la composición de los tejidos de donde provienen, las tromboplastinas obtenidas muestran propiedades procoagulantes muy diferentes. Por este motivo, desde los primeros tiempos de la descripción del test, se intentó algún tipo de estandarización. En un primer momento se introdujo la expresión del tiempo de protrombina como el porcentaje de la actividad de un lote de plasmas obtenidos de individuos normales, lo que se conoció como índice de Quick.
La falta de reproductibilidad entre las distintas tromboplastinas, y dentro de ellas, entre los distintos laboratorios, hizo que se introdujera la razón (ratio) entre el valor en segundos obtenido en el plasma del paciente y el obtenido con un plasma, o lote de plasmas valorados, considerados como "normales".
El Sistema de Relación Normalizada Internacional - I.N.R.- estandariza los tiempos de protrombina de los reactivos que utilizan tromboplastina, de manera tal que se obtenga una norma universal para comparar cualquier resultado de laboratorio de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
El I.N.R. se calcula de la siguiente manera:
Problema: tiempo de protrombina del paciente, expresado en segundos.
Control: media del rango normal de tiempo de protrombina, expresado en segundos.
I.S.I.: índice de sensibilidad internacional. Es un valor proporcionado para cada grupo de reactivos de tromboplastinas como medida de reactividad de una tromboplastina dada a la reducción de los factores de coagulación dependientes de Vit. K en comparación con el preparado de referencia internacional. El ISI más sensible es de 1.
El I.N.R. sólo debe ser utilizado para el control de la anticoagulación oral y no en pacientes normales ni para evaluar la función hepática, ya que se calcula a partir de tromboplastinas diseñadas para obtener una alta sensibilidad a los déficits de los factores vitamina K dependiente.
El intervalo de I.N.R. considerado óptimo está entre 2 y 3 en la mayoría de las indicaciones. Los pacientes con prótesis valvular mecánica antigua, los que presentan episodios recurrentes de tromboembolismo y los que presentan anticuerpos fosfolipídicos deben mantener un R.I.N. entre 3 y 4.
Los alimentos ricos vitamina K como verduras (espinacas, col, etc.) pueden modificar el INR. En caso de que el paciente aumente su ingesta de verduras o modifique su alimentación deberá comunicarlo de inmediato al hematólogo.
Actitud y atención odontológica
La principal complicación es la hemorragia, aproximadamente un 3 % de episodios hemorrágicos graves por paciente/año que, en ocasiones, pueden comprometer la vida de los pacientes. Son mucho más frecuentes las pequeñas hemorragias, entre el 2 y el 10% de los pacientes las sufren, como hematomas, gingivorragias, epistaxis, etc.
Ante situaciones como las descritas, la actitud a tomar dependerá de la gravedad del proceso. En situaciones leves bastará una ligera reducción de la dosis de anticoagulante por parte del hematólogo, para situar al paciente en la parte baja del rango. Otras veces, medidas higiénicas, control de placa bacteriana y un riguroso plan preventivo de salud bucal, serán suficientes.
Efectos secundarios, aunque poco frecuentes son las náuseas y vómitos, que pueden dificultar la atención odontológica. Se describen también anorexia, calambres abdominales diarrea, dermatitis y ocasionalmente, urticaria, alopecia, fiebre, cefaleas, leucopenia, agranulocitosis, reacciones anafilácticas, hepatitis tóxica, y una larga lista de efectos secundarios esporádicos. También anomalías en el metabolismo óseo del Calcio, lo que tendría importancia fundamentalmente en pacientes de edad avanzada en tratamiento crónico.
Los pacientes anticoagulados son en general portadores de una tarjeta provista por el servicio de hematología tratante, en la cual se hace constar los valores, mes a mes, de su grado de anticoagulación; dado por los valores de KPTT, RIN y Quick; esta tarjeta, deberá solicitarse antes de cualquier intervención, para considerar en base al RIN la posibilidad o no de atención.
En los días previos al tratamiento, el paciente debe realizarse un análisis para controlar su estado hemostático.
Para el manejo odontológico de los pacientes con anticoagulación oral en procesos invasivos han sido sugeridos, diversos protocolos de atención:
a) la suspensión del tratamiento anticoagulante 2 ó 3 días antes del acto quirúrgico;
b) la disminución de la dosis injerida (ajuste) hasta niveles subterapéuticos;
c) el reemplazo del anticoagulante oral por heparina subcutánea y
d) el mantenimiento de niveles terapéuticos de la droga.
Comentarios
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