Manifestaciones orales en el Síndrome de Cowden

El síndrome de Cowden fue descrito en 1963, por Loyds y Dennis en una mujer de 20 años, apellidada Cowden, de la que la enfermedad toma el nombre.
El síndrome de Cowden es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, extremadamente rara, que se caracteriza por la presencia de lesiones mucocutáneas, características y diagnósticas de tipo hamartomatoso, viscerales y la formación de neoplasias malignas, fundamentalmente mamarias y tiroideas, en la edad adulta.
Se han descrito hasta la fecha menos de quinientos casos en la literatura mundial. Afecta por igual a ambos sexos y se manifiesta en la segunda o tercera década de la vida. Su etiología es desconocida, aunque desde 1993 se relaciona con la presencia de alteraciones en el gen llamado PTEN (“phosphatase and tensin homologue”) en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23.31, 10q22.3) o MMAC1 (“mutated in multiple advanced cancers”), que actúa normalmente como gen supresor tumoral y que en ocasiones se encuentra mutado en tumores de mama, próstata y cerebro.

Clínicamente se reconoce por la presencia de lesiones mucocutáneas típicas, que aparecen en el 80% de los pacientes, siendo la de mayor interés para el diagnóstico los llamados triquilemomas (lesiones múltiples que corresponde a tumores benignos del folículo piloso), que se manifiestan como pápulas faciales, de color piel, parecidas a verrugas, y se agrupan especialmente alrededor de boca, nariz o pabellones auriculares. También pueden presentarse fibromas orales como pápulas lisas rosado-blanquecinas en las mucosas de la cavidad bucal que cuando se agrupan dan lugar a una imagen típica en empedrado.
Con menor frecuencia presentan, vitíligo, manchas café con leche, melanosis o pápulas queratósicas en partes acras.

Otro de los rasgos clínicos es la presencia de hamartomas o enfermedad fibroquística, siendo típicas la aparición de fibromatosis visceral: tiroidea, mamaria y a cualquier nivel del aparato reproductor femenino, poliposis gastrointestinal y hamartomas del sistema nervioso central, hemangiomas, neuromas, y en algunos casos estrías angioides en la retina. Pueden presentar xerostomía y paladar ojival.
Existe un elevado riesgo de malignización de los fibroadenomas mamarios en las mujeres y de los tiroideos en los hombres, incluso a edad temprana. También pueden aparecer carcinomas a nivel del tracto gastrointestinal.

El diagnóstico del síndrome es fundamentalmente clínico, habiéndose establecido unos criterios diagnósticos en 1983 por el Comité Internacional del Síndrome de Cowden, que tras la revisión efectuada en el año 2000, quedan como se exponen en la Tabla 1. El diagnóstico precoz del síndrome es de gran importancia, pues un diagnóstico de síndrome de Cowden, siempre conlleva alto riesgo de desarrollar tumores malignos, de aparición juvenil.

El diagnóstico diferencial se plantea con Esclerosis Tuberosa, algunos tipos de Síndrome de Endocrinopatía Múltiple, Síndrome de Byars-Jurkiewicz, Síndrome de Gardner, Proteinosis Lipoidea, Hiperplasia Multifocal del Epitelio (lesiones orales) y Granulomatosis Orofacial.
No existe tratamiento curativo para la enfermedad, aunque si se consiguen controlar las lesiones mucocutáneas con cirugía, ya que éstas no suelen responder a los tratamientos tópicos. Los triquilemomas faciales responden al tratamiento con láser.

Tabla 1.
Criterios diagnósticos del Síndrome de Cowden.
(Comité Internacional del Síndrome de Cowden, 2000).

1/ Criterios patognomónicos
 Son todas las lesiones mucocutáneas de cualquier tipo. (triquilemomas faciales, queratosis, lesiones papilomatosas y mucosas).

2/ Criterios mayores
Carcinoma de mama, carcinoma de tiroides, macrocefalia, hamartomas múltiples en cerebelo o enfermedad de l´Hermitte Duclos, y carcinoma endometrial.