Depresión y eventos cardíacos posteriores a IAM

Introducción

En los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), la presencia de síntomas depresivos es un factor predictivo independiente del aumento de morbilidad y mortalidad. La depresión se asocia con un desequilibrio de la serotonina (5-HT) en la hendidura sináptica. Como consecuencia de ello, se considera que el transportador de la 5-HT (5-HTT) es uno de los determinantes de los síntomas depresivos.

El gen del 5-HTT se localiza en la banda 17q11.2-q121 y se ha identificado a un polimorfismo funcional de deleción/inserción de 44 pares de bases como el más importante en la región de flanqueo 5’ (la región polimórfica ligada al gen 5-HTT o 5-HTTLPR) de este gen. Este polimorfismo lleva a la creación de los alelos corto (S) y largo (L), al primero de los cuales se lo ha relacionado con la presencia de depresión, ansiedad y trastorno afectivo bipolar.

En el presente estudio los autores examinaron la frecuencia de síntomas depresivos en los pacientes con IAM y la incidencia de eventos cardíacos posteriores en relación con el polimorfismo del 5-HTTLPR.

Material y métodos

El Osaka Acute Coronary Insufficiency Study (OACIS) es un trabajo prospectivo, multicéntrico y observacional en el cual 25 hospitales de la región de Osaka registraron información demográfica, de procedimiento y evolución y recolectaron muestras de sangre de los pacientes con IAM. El objetivo de esta investigación fue reunir información prospectiva uniforme de los individuos que habían padecido un IAM que se pudiera utilizar para evaluar las variables clínicas, los procedimientos terapéuticos y los eventos clínicos, y también recolectar muestras del ADN genómico con el objetivo de investigar si existen rasgos genéticos comunes involucrados en la patogénesis y el pronóstico del IAM.

Se recogió información acerca de las variables demográficas, los antecedentes médicos, procedimientos terapéuticos y eventos clínicos durante la internación en cada uno de los pacientes. Luego del alta, la información del seguimiento clínico se registró a los 3, 6 y 12 meses luego de aparecido el IAM y, posteriormente, en forma anual. Los criterios de valoración clínicos fueron la incidencia combinada de muerte de causa cardíaca, revascularización coronaria (angioplastia o cirugía) o reinternación por reinfarto no fatal, insuficiencia cardíaca, angina inestable o arritmia no controlada durante el período de seguimiento.

Resultaron incluidos en el estudio 2 530 pacientes. Puesto que los alelos S y L tienen 14 y 16 repeticiones, respectivamente, se excluyeron 21 sujetos que no presentaban ninguna de ambas repeticiones de 5-HTTLPR; por lo tanto, el grupo de análisis final estuvo conformado por 2 509 pacientes.

Para la evaluación de la depresión se utilizó la Self-rating Depression Scale (SDS) de Zung, la cual consta de 20 ítem que describen los síntomas depresivos y que se ha utilizado para estudiar la presencia de estos síntomas en una variedad de poblaciones clínicas, incluidos pacientes con cardiopatía. Se envió la SDS por correo a los participantes dentro de los 3 meses posteriores al IAM. Los individuos que respondieron describieron la frecuencia de cada síntoma mediante la utilización de una escala de 4 puntos: “en ningún momento”, “poco tiempo”, “la mayoría del tiempo” y “todo el tiempo”. Con posterioridad se calculó la puntuación  total como la suma de los puntajes de las 20 preguntas. Los pacientes con un puntaje de al menos 40 fueron considerados con síntomas depresivos. De los 2 509 pacientes, 706 respondieron menos de 20 preguntas y fueron excluidos del análisis de los síntomas depresivos, en tanto que se investigaron 1 803 sujetos que completaron las 20 preguntas. Los pacientes excluidos tenían más edad y pertenecían con mayor frecuencia a las clases II o mayor de Killip.

Resultados

Los genotipos y la distribución de los alelos S y L del 5-HTTLPR en los 2 509 pacientes analizados estuvieron en equilibrio de Hardy-Weinberg. No se observaron diferencias en la edad, sexo o factores de riesgo coronario entre los 3 grupos de genotipos.

El puntaje de la SDS (SS 39.5 ± 8.7, SL 39.6 ± 8.3, LL 37.3 ± 8.0; p = 0.07) y la frecuencia de síntomas depresivos (SS 48.3%, SL 48.5%, LL 35.0%; p = 0.07) tendieron a diferenciarse entre los 3 genotipos. Tanto el puntaje de esta escala como la frecuencia de los síntomas depresivos fueron mayores en los pacientes con alelo SS en comparación con aquellos sin este alelo. Debido a que el efecto de los genotipos SS y SL sobre los síntomas de depresión fue similar, los autores examinaron si el alelo S se asociaba con los síntomas depresivos, comprobándose tal asociación independiente con estos últimos. Si bien el sexo femenino, la diabetes, el tabaquismo y el antecedente de infarto se asociaron en forma independiente con los síntomas depresivos, no se encontró asociación con la gravedad del infarto.

La incidencia de eventos cardíacos fue mayor en los pacientes con síntomas depresivos en comparación con quienes no los presentaban. Luego de ajustar por las variables clínicas, estos síntomas predijeron en forma independiente los eventos cardíacos luego del IAM.

La probabilidad a largo plazo de sucesivos eventos cardíacos presentó una tendencia diferente entre los genotipos. La incidencia de nuevos eventos cardíacos a largo plazo fue significativamente más probable en los pacientes con el alelo S que en aquellos sin este alelo. Para examinar la interacción de los síntomas depresivos con la asociación entre el alelo S y los eventos cardíacos, los autores recalcularon el hazard ratio (HR) del alelo S, adicionando los síntomas depresivos como una variable al modelo no ajustado. El HR del alelo S para eventos cardíacos se atenuó y la diferencia desapareció luego de ajustar por los síntomas depresivos. Esto sugiere que el incremento del riesgo de eventos cardíacos en los pacientes con el alelo S está mediado, al menos en parte, por el efecto de los síntomas depresivos.

La frecuencia de antecedente de IAM tendió a ser mayor en el genotipo LL en los pacientes sin drogas antiplaquetarias en el momento de la admisión. Sin embargo, esta tendencia se suprimió en los sujetos que se hallaban recibiéndolas en ese momento.