Competencia entre exigencias o inercia clínica | 06 AGO 08

¿Qué es la inercia clínica del médico?

El caso del aumento de la hemoglobina glicosilada en diabéticos.
Autor/a: Dres. Parchamn ML, Pugb JA, Romero RL, et al Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira Ann Fam Med 2007;5:196-201

Introducción

Un control estricto de la glucemia puede prevenir o retrasar el inicio de complicaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2); sin embargo en general no se logra un control óptimo. Recientemente, el control insuficiente de la glucemia se atribuyó a la “inercia clínica del médico”, definida como “identificación del problema, pero acción deficiente.”

Una de las explicaciones sobre el control inadecuado de la glucemia es la presencia de exigencias competitivas. Los encuentros entre el médico y el paciente están saturados de múltiples diagnósticos, problemas que compiten entre sí y saturan la agenda del profesional. Tanto el médico como el paciente priorizan las demandas y no se ocupan de algunos aspectos considerados como menos urgentes, por ejemplo el control de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se posterga para futuras visitas.

En este trabajo los autores examinan la contribución de las exigencias competitivas a los cambios en el tratamiento hipoglucemiante y al intervalo entre consultas en pacientes con DM-2 y valores aumentados de HbA1c.

Métodos

Diseño del estudio

El Direct Observation of Diabetes Care Study se inició en 2002 con el propósito inicial de evaluar en profundidad la atención a los pacientes con DM-2 en diversos espacios de atención primaria. El estudio fue de corte transversal y de observación y se desarrolló en 20 instituciones de atención primaria reclutadas al azar.

Pacientes y datos

Ninguno de los pacientes a quienes se les solicitó incorporarse al estudio se negó a participar. Un observador entrenado acompañó a los 8-10 primeros pacientes en cada institución para evaluar el encuentro con el médico. En encuentro fue grabado y se completó una lista de los servicios brindados para registrar la duración y el contenido de cada encuentro.

Definición de las variables

El observador registró cualquier aumento en la dosis o cualquier agregado o sustitución de los hipoglucemiantes orales o de la administración de insulina durante el encuentro. También se registró la duración de la consulta.

El observador tuvo en cuenta el diálogo entre el médico y el paciente y registró cualquier síntoma o manifestación expresados por el paciente y los temas desarrollados por el médico. Por ejemplo, en un encuentro el paciente informó sobre la presencia de un dolor nuevo en la rodilla y esto se registró como un síntoma o manifestación.

El valor más reciente de HbA1c en el registro médico se empleó para evaluar el control de la glucemia en el momento del encuentro. También se constató el tiempo transcurrido entre el encuentro y la determinación más reciente de HbA1c. Asimismo, se constataron las medidas adoptadas por el médico cuando el intervalo entre visitas fue muy prolongado.

Debido a que las variaciones de la HbA1c determinan las decisiones clínicas y las modificaciones terapéuticas, se estableció una variable para indicar si valor más reciente de HbA1c fue peor que el anterior.

Resultados

Se evaluó un total de 211 encuentros médico-pacientes. De éstos, 177 pacientes presentaban registros previos de HbA1c y 25 pacientes carecían de este marcador. No hubo diferencias en la población entre los que tenían y los que no tenían registrada la HbA1c respecto a edad, sexo, raza o etnia, ni tampoco en el tiempo transcurrido de la última visita. Entre los pacientes que tenían HbA1c, el 35,6% lo obtuvo dentro de los últimos 30 días y el 46,9% dentro de los últimos 60 días. Todos los pacientes evaluados se atendieron con su mismo médico en todas las visitas y el tiempo de relación con el médico fue de un promedio de 54,9 meses. No se encontró asociación significativa entre un empeoramiento de la HbA1c y cambios en la medicación (odds ratio = 1,09; 95% IC, 0,59-2,03).

Los médicos no eran proclives a cambios en la medicación aún cuando la última HbA1c se había realizado más de 60 días atrás. Por cada inquietud del paciente se observó un 49% de reducción en las posibilidades de un cambio en la medicación.

En los pacientes que empeoraron la HbA1c se realizó un análisis de sensibilidad sobre la relación entre el número de inquietudes del paciente y el cambio en la medicación. Cuando el número de inquietudes del paciente fue mayor de 4, en ninguno de los encuentros se cambió la medicación. El análisis se repitió en pacientes con HbA1c ≥ 8%.

 

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