Modificaciones del colesterol y regresión de la aterosclerosis coronaria

Introducción

La reducción de los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) es un aspecto clave en la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica. Los resultados de estudios aleatorizados y controlados demostraron que las reducciones del LDLc alcanzadas con el empleo de estatinas tienen efectos favorables sobre la incidencia de eventos cardiovasculares (CV), por lo cual la disminución del LDLc se ha convertido en un componente integral de las estrategias terapéuticas para la prevención de la ECV.

Además, estudios recientes han demostrado que la terapia con altas dosis de estatinas se asocia con mayor beneficio en comparación con la terapia hipolipemiante moderada. Algunos investigadores han sugerido que las estatinas tienen propiedades pleiotrópicas, como modulación de la inflamación en la pared arterial. Por todo esto, las normas actuales recomiendan la reducción del LDLc como meta primaria de la terapia hipolipemiante.

Los estudios seriados de ecografía intravascular demostraron que la reducción de los niveles de LDLc con estatinas enlentece la progresión de la enfermedad aterosclerótica y puede inducir la regresión de la aterosclerosis coronaria si se alcanzan niveles muy bajos de LDLc. En general, estos estudios muestran una fuerte relación lineal entre el grado de disminución del LDLc y la modificación del tamaño de la placa de ateroma.

Las estatinas aumentan los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) entre un 5% y 15%. No obstante, aún no se ha establecido si esto se traduce en un beneficio clínico significativo. Por ello, los autores realizaron un estudio para examinar la relación entre las modificaciones de los niveles de lipoproteínas y el tamaño del ateroma en pacientes con enfermedad coronaria (EC) tratados con estatinas. Este análisis post hoc se realizó mediante la combinación de 4 estudios clínicos prospectivos que emplearon ecografía intravascular para determinar el tamaño de la placa durante el tratamiento. El objetivo principal fue establecer la contribución relativa de la reducción de los niveles de lipoproteínas aterogénicas y del aumento del HDLc con el tratamiento con estatinas sobre la velocidad de la progresión de la aterosclerosis.

Métodos

Fueron incluidos todos los pacientes tratados con estatinas en los siguientes estudios con ecografía intravascular: REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis UIT Aggressive Lipid Lowering; 1999-2003; 34 sitios de los EE.UU.), CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrence of Trombosis; 1999-2004; 38 sitios de Norteamérica y Europa), ACTIVATE (ACAT Intravascular Atherosclerosis Treatment Evaluation; 2002-2005; 52 sitios de los EE.UU.), ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular-Ultrasound Derived Indices of Coronary Atheroma Burden; 2002-2005; 53 sitios de Norteamérica, Europa y Australia). Estos estudios clínicos evaluaron cambios seriados sobre el ateroma coronario por ecografía intravascular en respuesta a altas dosis de estatinas, terapia antihipertensiva o un inhibidor experimental de la acil-CoA-colesterol acil-transferasa (ACAT).

Los pacientes debían presentar EC (> 20% de estrechamiento luminal de 1 arteria coronaria principal) en la angiografía coronaria realizada por indicación clínica. Para el análisis de ecografía intravascular, el segmento elegido no debía presentar estrechamiento de la luz > 50% en una longitud de por lo menos 30 mm y tampoco tratamiento previo por intervención coronaria percutánea.

Se consideró regresión sustancial en caso de > 5% de reducción relativa del volumen porcentual de ateroma (VPA). Se aplicó un modelo multifactorial para determinar predictores lipídicos independientes de las modificaciones del ateroma. Este modelo incorporó predictores de una variable para la progresión del ateroma: volumen inicial del ateroma, LDLc durante el tratamiento, modificación del HDLc, edad, índice de masa corporal [IMC], hipertensión, sexo femenino y diabetes.

Resultados

En total, 1 455 pacientes fueron evaluados mediante ecografía intravascular. La edad promedio de los participantes era de 57.6 años; el 73% era de sexo masculino; el 92%, de raza blanca; el IMC promedio fue de 30 kg/m²; el 24% eran fumadores; el 76%, hipertensos y el 19%, diabéticos. La media inicial de LDLc fue de 124 mg/dl; la de HDLc, 42.5 mg/dl; la relación LDLc/HDLc, 3; la mediana de la proteína C reactiva (PCR) fue de 2.8 mg/dl. La media de LDLc durante el tratamiento fue de 87.5 mg/dl; la de HDLc, 45.1 mg/dl; la relación LDLc/HDLc, 2.1; y la mediana de PCR fue de 2 mg/dl.

Las modificaciones de los niveles lipídicos significaron una reducción media de LDLc del 23.5% y una elevación media del HDLc del 7.5%, con una reducción resultante de la relación LDLc/HDLc del 26.7%. Fueron significativas todas las modificaciones de los parámetros lipídicos con terapia con estatinas, excepto lipoproteína (a). Durante la terapia con estatinas, el VPA aumentó en un promedio de 0.5% y el volumen total del ateroma (VTA) disminuyó en 2.4 mm3. Debido a que el VPA expresa el volumen del ateroma en proporción con el volumen de la membrana elástica externa, es probable que los cambios divergentes de VPA y VTA reflejen los efectos de la remodelación arterial.

Se observaron correlaciones significativas entre los niveles de seguimiento de LDLc, colesterol total, colesterol no HDL (no-HDLc), apolipoproteína B (apoB), relación LDLc/HDLc, relación apoB/apoA-I y las modificaciones de VPA y VTA. Estas correlaciones siguieron siendo significativas cuando se analizó la modificación absoluta y porcentual de estos parámetros lipídicos. Las modificaciones absolutas y porcentuales de HDLc y apoA-I presentaron correlación inversa con las modificaciones de VPA y VTA.

En el análisis multifactorial, los predictores independientes de modificaciones de VPA incluyeron el VPA inicial, el nivel de LDLc durante el tratamiento, la modificación del nivel de HDLc, diabetes, hipertensión arterial y edad. Los predictores independientes de las modificaciones de VTA comprendieron el VTA inicial, el nivel de LDLc durante el tratamiento, la modificación de HDLc, el IMC y la edad.

Los pacientes con regresión sustancial del ateroma presentaron niveles significativamente más bajos de los parámetros lipídicos durante el tratamiento y mayor reducción del colesterol total, LDLc, no-HDLc, relación LDLc/HDLc, apoB y relación apoB/ApoA-I. Las modificaciones absolutas y porcentuales de los niveles de HDLc fueron mayores en pacientes que experimentaron regresión del ateroma. Durante el tratamiento con estatinas, el mayor incremento porcentual de HDLc y niveles más bajos de LDLc y de la relación LDLc/HDLc resultaron en regresión del ateroma.

Los incrementos del HDLc mayores que el cambio porcentual medio en combinación con los niveles del LDLc durante el tratamiento, inferiores que el cambio porcentual medio, se asociaron con mayor grado de regresión del ateroma. En contraste, se observó progresión del ateroma en pacientes con aumentos porcentuales de HDLc menores que el promedio y niveles de LDLc mayores que el promedio durante el tratamiento. No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto de las tasas de eventos clínicos.