¿Qué hay de nuevo en otitis media?

El enfoque terapéutico de “esperar y observar” en otitis media aguda (OMA) consiste en posponer la administración de antibióticos por algunos días, mientras se observa la evolución y se ha propuesto para contrarrestar la resistencia bacteriana creciente en infecciones respiratorias, aplicado principalmente a niños mayores de 2 años.
El número de publicaciones referentes a OMA y a otitis media con efusión (OME) se ha incrementado recientemente.
La confusión se puede explicar parcialmente por ausencia de definiciones uniformes y grupos no homogéneos de pacientes que son incluidos en estudios clínicos.
La OMA es una inflamación aguda del oído medio, producida con frecuencia por infecciones virales y caracterizada por enrojecimiento y abombamiento del tímpano. Las infecciones bacterianas se pueden identificar en el 70% de los casos por cultivo del líquido purulento del oído medio que contiene principalmente células polimorfonucleares. La OME es una efusión del oído medio sin síntomas de inflamación aguda como dolor y fiebre, con un aspecto ámbar u opaco del tímpano, la efusión contiene principalmente macrófagos.

Los cultivos para bacterias son positivos en alrededor del 50% de casos mientras que los virus se han identificado en el 30%.
La OME puede ser un precursor del acontecimiento que inicia la OMA supurada pero también puede ser la continuación de una OMA.
La OME es la consecuencia directa del déficit de ventilación del oído medio. La timpanometría muestra una curva tipo b plana en OMA y OME. En cambio, la OME asociada con obstrucción incompleta de la trompa de Eustaquio (TE) muestra una curva c con un pico en la zona negativa de presión. Esta descripción resume los nuevos resultados acerca de OMA y OME que están de acuerdo con algunos conceptos bien conocidos pero a veces olvidados, con particular énfasis en la vulnerabilidad de los niños menores de 2 años.

Etiopatogenia

Rol de la TE
La importancia del primer episodio de OMA en niños pequeños confunde en la disfunción consecutiva y duradera de la TE.
De hecho, las funciones principales de la TE son ventilación, protección y clearence del oído medio, y juega un rol determinanate en la recurrencia de episodios de OMA.
La ventilación del oído medio se produce en cada deglución por acción del músculo tensor del velo del paladar conduciendo el aire al equilibrio con la presión atmosférica.
Por la obstrucción de la TE, se desarrolla una presión negativa dentro del oído medio dando como resultado efusión y aspiración de secreciones nasofaríngeas. La ventilación escasa conduce a una PO2 disminuida que da lugar a la menor potencia bactericida de los polimorfonucleares. EL clearence disminuído resulta en la proliferación de bacterias aerobias y anaerobias en el oído medio.
La disfunción de la TE es un problema importante en los niños pequeños: su pequeño calibre y su dirección horizontalizada son  responsables de la alta incidencia de OMA y de las recaídas frecuentes en cada infección viral. Esto explica el pobre pronóstico a largo plazo evidenciado en un estudio prospectivo que incluyó 210 pacientes con OMA menores de 2 años, de Damoiseaux y colaboradores. Por lo menos 50% de los pacientes tenían OMA recurrente y en el 47% se observó persistencia de OME después de 3 meses y en el 35% después de 6 meses. Sin embargo solamente 50% de estos pacientes fueron tratados con amoxicilina. En otras palabras, el primer episodio de OMA determina la evolución y las recurrencias debido a que la inflamación aguda también implica a la TE.

Rol de virus y de bacterias
Virus
La mayoría de los niños presentan infecciones  por virus sincicial respiratorio (VSR) en su primer año de vida. Un estudio prospectivo  de 42 niños de 2 a 24 meses con bronquiolitis demostró que 26 tenía OMA al inicio o dentro de los 10 días y 10 más desarrollaron OME; solo 6 pacientes permanecieron sin OMA u OME durante un período de observación de 3 semanas. Estos resultados fueron confirmados por otro estudio que demostró persistencia del antígeno del VSR en la efusión del oído medio, el 31% de los pacientes recayeron a pesar de un resultado favorable del primer episodio de OMA. La asociación de OMA con infecciones virales severas ha sido ampliamente documentada.
La prevalencia del VSR en el líquido del oído medio de niños con OMA fue del 41%. El VSR fue el más frecuentemente aislado, seguido por el parainfluenza, influenza, enterovirus y adenovirus. Estos resultados han sido confirmados y se sugiere que el rinovirus, coronavirus y metapneumovirus deben ser considerados. Incluso el virus del sarampión ha sido aislado del líquido del oído medio en dos pacientes. 

Bacterias
En el 70% de pacientes con OMA bacteriana, los gérmenes pueden aislarse del cultivo del oído medio. Las especies más frecuentemente aisladas son Haemophilus Influenzae y Streptococo Pneumoniae. El cultivo del aspirado nasofaríngeo puede dar información sobre las bacterias implicadas en la OMA. La presencia conjuntivitis apunta a la infección con Haemophilus Influenzae.
Heikkinen y colaboradores hallaron Streptococo Ppneumoniae en el 25% de los pacientes, Haemophilus Influenzae en el 23% y Moraxella Catarrhalis en el 15%. Se ha demostrado que las recurrencias de OMA se asocian al cultivo nasofaríngeo positivo y que el germen mas frecuentemente involucrado es el Streptococo Ppneumoniae. Sin embargo, la recurrencia a más de 14 días del episodio inicial de OMA suele deberse a una nueva infección, no una recaída verdadera. En la mayoría de los estudios retrospectivos sobre meningitis purulenta, se encontró asociación con OMA en la mitad de los pacientes.

Bacterias y virus
Bulut y colaboradores realizaron determinacinones para detección bacteriana y viral en 120 niños con OMA. Estos pacientes, con edades de entre 6 meses y 12 años, no habían recibido tratamiento antibiótico las 2 semanas previas. Se obtuvo cultivo bacteriano positivo en el 54% de los niños y se identificaron virus respiratorios en el 32%; la infección combinada se demostró en el 12% de las muestras. La otitis  persistente fue documentada en alrededor del 50% de niños con infección combinada en un estudio prospectivo dado que las infecciones virales contribuyen a la disfunción de la TE.

Otros factores de riesgo
La inmadurez del sistema inmune de los niños pequeños los hace incapaces de enfrentar infecciones por bacterias encapsuladas. Esto, junto con la disfunción de la TE explica el curso prolongado de la  OMA así como la alta tasa de recurrencia. Esto es particularmente importante para niños que asisten a guardería.
Los factores de riesgo adicionales incluyen: fumadores en el hogar, hermanos que concurren a la escuela y hermanos con antecedentes de OMA. Estos factores fueron identificados en un estudio presopectivo de  2.253 niños de 2 meses a 2 años publicado en 1997. La proporción de pacientes que desarrollaron por lo menos un episodio de OME fue del 79% en 12 meses y del 91% en 24 meses. El amamantamiento y la exposición al humo del tabaco contribuyeron poco al resultado, pero un nivel socioeconómico más bajo y la exposición repetida a otros niños fueron los factores de riesgo más importantes.
Los niños con paladar de hendido son particularmente propensos a padecer otitis y deben ser tratados con la colocación temprana de tubos de timpanostomía.

Complicaciones
La mastoiditis debe tratarse con antibióticos según resistencia bacteriana y temporalmente colocando tubos de timpanostomía para mejorar el drenaje debido al estrecho calibre del conducto y del antro.

Tratamiento

Consideraciones generales
Un enfoque creciente es el de “esperar y observar” en el tratamiento de la OMA en niños, debido al aumento de la resistencia antibiótica de las infecciones bacterianas respiratorias. De hecho, un meta-análisis de pacientes de entre 6 meses y 18 años, concluyó que había un impacto significativo pero modesto de los antibióticos en el control primario de la OMA. Resultados similares surgieron del estudio publicado posteriormente por Damoiseaux y colaboradores en el año 2000. Este estudio prospectivo, doble ciego randomizado de 240 niños de ente 6 meses y 2 años, demostró que solo 7 u 8 de ellos necesitaron antibióticos. Ambos estudios, sin embargo, tienen defectos importantes como la ausencia de datos a largo plazo e información acerca de la  recurrencia. Por otra parte, incluyó pacientes con una escala muy grande de edad y no pudo evidenciarse el efecto franco de la categoría de edad crítica de los pacientes menores de 2 años. De hecho, más del 70% de los pacientes presentaron su primer episodio de OMA durante el primer año de vida y más del 90% en el plazo de 2 años. La visualización del tímpano en este grupo etario no es siempre fácil especialmente cuando el cerumen obstruye el canal externo estrecho del oído. Así todo, el abombamiento y enrojecimiento de la membrana timpánica son muestras sugestivas de diagnóstico de OMA bacteriana.

Tratamiento de la OMA

El papel crucial del primer episodio de OMA hace mandataria la administración inmediata de antibióticos en todos pacientes con OMA que presentan tímpano enrojecimiento y abombado.
El enfoque de “esperar y observar” puede solamente aumentar la inflamación y por lo tanto la disfunción de la TE. La elección del antibiótico debe considerar la penetración en el oído medio y el tipo de bacterias implicadas. La penetración para amoxicilina (cerca del 40% de concentración en sangre) es mucho más alta que para cefalosporinas (cerca del 20%) y macrólidos (cerca del 10%) pero más baja que para el cotrimoxazol (60%). La penetración de la amoxicilina no se modifica por la adición de ácido clavulánico.
Debido al aumento de incidencia del Streptococo Pneumoniae con resistencia intermedia, la dosis de amoxicilina se debe duplicar, es decir 90 mg/kg/día, en tres dosis según lo recomendado por el CDC.

El Haemophilus influenzae es más probable que desarrolle resistencia a  β- lactamasas luego de la administración antibiótica previa. Por lo tanto, la adición de ácido clavulánico a la amoxicilina (en dosis de 6.4 mg/kg/día) tiene sentido. La mayoría de las Moraxellas catarrhalis son hoy en día también resitentes a β-lactamasas. La duración del tratamiento antibiótico es un tema de discusión, aunque para los niños menores de 2 años, es razonable un curso de 10 días.
La otoscopía neumática y la timpanometría pueden ayudar a apreciar la permeabilidad de la TE. La historia clínica cuidadosa es fundamental. El cultivo de aspirado nasofaríngeo puede dar información de valor y está altamente recomendado en niños que asisten a guarderías o que presentan historia de episodios de OMA.
Para los niños mayores de 2 años de la edad las pautas de observación (“esperar y observar”) pueden ser mantenidas pero se recomienda cierta flexibilidad.

Tratamiento de la OME: ¿tubos timpanostomía?

Con respecto a la OME se debe considerar la tendencia natural a la curación espontánea y la complicación principal que es el deterioro temporario de la audición. La ausencia de curación espontánea después de 6 semanas a 2 meses en niños mayores de 2 años es indicación para un nuevo curso antibiótico de 10 días según los resultados del cultivo del aspirado nasofaríngeo.
En la experiencia de los autores, este enfoque tiene varias ventajas. Primero, el efecto sobre la alteración de la audición es habitualmente transitorio. En segundo lugar, disminuye la recurrencia de OMA mejorando las funciones de la TE y tercero, permite posponer o evitar la inserción de tubos de timpanostomía, porque mejora los puntos de audición en la permeabilidad de la TE.

El retraso en el inicio del tratamiento de 6 semanas a 2 meses se basa en la duración de la OME. De hecho, en el estudio prospectivo de Renko y colaboradores que incluyó 90 niños con OMA, (rango de edad de 0.6 a 7 años) tratados con amoxicilina o acetil cefuroxime por 10 días, se demostró que la duración de la OME fue de 10.2 días (rango: 1-58 días) y sólo 10 de 90 pacientes tenían OME después de 29 a 43 días. La indicación de colocar tubos es ambigua.
El gran estudio prospectivo en 3.686 lactantes y niños pequeños del gupo de Paradise ha demostrado ausencia o efectos insignificantes de la timpanostomía en resultados del desarrollo a los 3 o 4 años. Por otra parte, la inserción de tubos de timpanostomía durante los primeros 3 años de vida se asocia a complicaciones en por lo menos el 80% de los pacientes. La timpanostomía puede ser fuente de infecciones bacterianas y timpanosclerosis. Revisiones extensas de Kubba, Rosenfeld, Rovers y de la base Cochrane concluyen que hay  solamente una pequeña ventaja del tubo convencional de ventilación. La principal razón de los pocos resultados de los tubos de timpanostomía es la ausencia de efectos sobre la disfunción de la TE. Hasta el momento no se ha demostrado que la colocaión de tubos mejore las funciones de la TE.
Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría son colocar  los tubos de timpanostomía en casos en los cuales exista persistencia del déficit de audición mayor de 40 dB, especialmente cuando existe retracción del bolsillo posterosuperior, erosiones óseas y atelectasias adhesivas debidas al aumento del daño estructural por la duración de la efusión.
La observación expectante durante 3 a 6 meses en período de invierno  parece recomendable en niños con déficit leve de audición. La adenoidectomía se debe considerar en niños mayores de 3 años de edad con  obstrucción nasofaríngea y adenoiditis recurrente.

Vacunación

Los efectos de la vacunación antineumocóccica en OMA recurrente se ha estudiado extensamente. En un estudio randomizado y controlado que Brouwer y colaboradores realizaron en 383 niños de 1 a 7 años, con OMA recurrente, los efectos en 190 niños que recibieron la vacuna antineumocóccica heptavalente fue comparado con 193 niños que recibieron las vacunas antihepatitis A o B. El estudio concluyó que no había efecto beneficioso. Una conclusión similar fue delineada por  Van Kempen y otros datos obtenidos de la base de datos de Cochrane.
Recientemente se ha observado un cambio del patógeno causal: de Streptococo Pneumoniae a Hemophilus Influenzae o a otros serotipos de neumococo no incluídos en la vacuna. Una ligera reducción de la incidencia de OMA (6-8%) fue observada en los E.E.U.U. a partir de la introducción masiva de la vacuna.