M. Pneumoniae, infarto esplénico y atc antifosfolípidos transitorios

CASO 1

Paciente de 13 años, previamente sana que presenta fiebre de 10 días de evolución, tos y emesis. Se detectó una neumonía de lóbulo inferior izquierdo por medio de una radiografía de torax, luego recibió tratamiento con  azitromicina por vía oral. Sus síntomas respiratorios empeoraron, por lo que se hospitalizó para recibir antibióticos intravenosos. Al ingreso presentaba crioaglutininas contra las células rojas, en su esputo fue detectado Micoplasma pneumoniae por medio de la reacción de la cadena de la polimerasa (PCR), y en suero fue detectada la  inmunoglobulina IgM del  Mycoplasma pneumoniae. Los días siguientes presentó mayor insuficiencia respiratoria, hipoxia progresiva, y dolor abdominal persistente en el cuadrante superior izquierdo.  Debido a su mayor compromiso respiratorio y al dolor abdominal inexplicado, se realizó una tomografía computada de torax y abdomen (CT) con contrastre, demostrandose un infiltrado en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo, derrame pleural y  lesiones hipodensas en el bazo, sugestivas de  infarto esplénico. No se detectaron vegetaciones o trombos valvulares por medio del ecocardiograma transtorácico. 

Debido al infarto esplénico se realizó una evaluación de  laboratorio para detección de  trombofília, que reveló elevación del dimero-D, del anticoagulante lúpico, y de los anticuerpos anticardiolipina y 2-glycoproteína. No fueron detectadas otras causas de  estado hipercoagulable, incluyendo  trombocitosis, mutación de Leiden del factor V, mutación de proteínas trombínicas , baja actividad de la antithrombina, bajo factor S proteíco total o libre, poca actividad de la proteína C, elevadas lipoproteínas, y alta homocisteína. La paciente fue tratada con doxiciclina para M. pneumoniae, y vancomicina más cefotaxime para una posible coinfección bacteriana, luego sus síntomas respiratorios comenzaron a mejorar. Recibió terapéutica anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (enoxaparin, 1 mg/kg cada 12 horas) por 3 meses seguidos por 81 mg de aspirina diarios, hasta que se normalizaron valores del anticoagulante lúpico.

CASO 2

Paciente de 10 años de edad, previamente sano que presenta historia de 10 días de tos y fiebre. Fue tratado con cefalexina oral por 5 días, sin observarse mejoría. La radiografía de torax reveló un infiltrado en lóbulo inferior izquierdo, con un pequeño derrame pleural. Sus síntomas respiratorios se empeoraron, por lo que se hospitalizó para recibir antibióticos intravenoso. Al cuarto día de la hospitalización, se colocó un tubo de toracotomía, para el drenaje de su derrame pleural. Apesar de que se drenaron 300 ml de líquido pleural, su estado respiratorio se deterioró, haciendose necesaria la ventilación mecánica. Se detectó el genoma de M  pneumoniae por PCR en su esputo.

No se detectaron ningunas vegetaciones o trombos valvulares por medio del ecocardiograma  transtorácico. Trataron al muchacho con el azitromicina para el M pneumoniae, y vancomicina más cefotaxime, para la posible coinfección bacteriana. Su condición mejoró lentamente, y fué extubado luego de 10 días de tratamiento. Luego de la extubación se quejó de dolor abdominal significativo en el cuadrante superior izquierdo. Se demostraron  infartos esplénicos por medio de una T.A.C. abdominal. La evaluación del laboratorio para el estudio de la trombofilia reveló elevación del dímero-D, del anticoagulante lúpico, de anticuerpos anticardiolipina y del 2-glicoproteína. No se identificaron otras causas de un estado hipercoagulable, incluyendo el trombocitosis, mutación del factor V de Leiden, mutación de la protrombina, baja actividad antitrombínica, bajo proteína S libre o total, poca actividad de la proteína C, o de la homocisteína. Recibió un curso de 3 meses de terapéutica anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (enoxaparin: 1 mg/kg cada 12 horas).

Métodos de laboratorio

La amplificación ADN ribosomal de la  subunidad 16 para detectar M pneumoniae según lo descrito previamente.

Discusión

El  M pneumoniae es el agente etiológico responsable del 15% a el 20% de casos de neumonía adquirida de la comunidad. Hasta un 25% de pacientes puede experimentar  complicaciones extrapulmonares que incluyen erupción, artralgias, artritis séptica, pericarditis, miocarditis, anemia hemolítica por crioaglutininas, glomerulonefritis, rabdomiolisis, priapismo, encefalitis, síndrome cerebeloso, parálisis del nervio craneal, y meningitis asépticas. Varias de estas manifestaciones extrapulmonares se relacionan con los procesos autoinmunes. La anemia hemolítica por crioaglutininas es el resultado de los autoanticuerpos de tipo IgM dirigidas contra los glóbulos rojos. Los pacientes con complicaciones del sistema nervioso central demostraron anticuerpos  antiglucocerebrosidos, un componente de la mielina. Anticuerpos antifosfolípidos han sido detectado en pacientes con M pneumoniae, aunque estos anticuerpos raramente se asocian a eventos trombóticos.

Se han presentado dos pacientes con la infección pulmonar por M  pneumoniae  complicada por infarto esplénico, la semejanza de estos dos casos es llamativa. La evaluación para el trombofília reveló un aumento del anticoagulante lúpico y de anticuerpos del anticardiolipina y del 2-glicoproteínas. Se excluyó la endocarditis como causa de infartos esplénicos, para esto se utilizó la ecocardiografía transtorácica, y ningún paciente experimentó un episodio de hipotensión que puede explicar el infarto.  La presentación clínica de un infarto esplénico puede ser vaga, y los síntomas pueden incluir dolor abdominal del cuadrante superior izquierdo, y náuseas. Este acontecimiento relativamente raro puede ser diagnosticado por TAC; dependiendo de la edad del el infarto. La etiología común del infarto esplénico es la embolia cardíaca. Otras causas mecánicas del infarto incluyen la torsión esplénica, la disección aórtica, la hipertensión portal y el trauma. El infarto puede también desarrollarse secundario a la condiciones coagulación intravascular diseminada y, enfermedades malignas  hematológicas, vasculitis asociadas a alteraciones del colágeno, trombocitosis, desórdenes metabólicos e infecciones. Han sido informados casos de infarto esplénico en pacientes con anticuerpos antifosfolipícos.

Los anticuerpos de antifosfolipídicos son un grupo heterogéneos de los anticuerpos de tipo IgM e IgG dirigidos contra los fosfolípidos de superficie de las proteínas del plasma. El síndrome antifosfolipídico se da en pacientes que experimentan abortos recurrentes, y trombosis en pacientes con lupus que presentan anticuerpos anticoagulante lúpico y  anticardiolipina. Aun no está bien establecido el mecanismo por el cual estos anticuerpos contribuyen a la trombosis. Entre los pacientes que tienen a los anticuerpos  anticoagulante lúpico y/o contra la 2-glicoproteína, son más comunes los episodios de trombosis, sobre todo en aquellos con títulos altos de anticuerpos IgG e IgM.

La presencia de los anticuerpos antifolipídicos no se asocian siempre a un estado patológico. La presencia de anticuerpos anticoagulante lúpico no es infrecuente en los niños sanos que experimentan una evaluación de rutina y se tienen el tiempo de tromboplastina parcial prolongado, el mismo no se corrige al mezclarlo con plasma normal. Se cree que la producción de los anticuerpos antifosfolipídicos estaría inducida por una infección viral reciente, y no conduciría a complicaciones.
Los anticuerpos  antifosfolipídicos están bien documentados dentro del contexto de muchas infecciones por M. pneuminiae sin complicaciones trombóticas. Se han hallado informes aislados de pacientes con las infecciones virales (virus de la hepatitis C, virus de Epstein-Barr, y virus de varicela zoster), con aumento de anticuerpos antifosfolipícos y   complicaciones thrombóticas transitorias. van Hal y col. describió a un paciente con infección por virus de Epstein-Barr que desarrolló un infarto esplénico en el contexto de una elevación transitoria de anticuerpos antifosfolipídicos. Las infecciones raramente inducen un síndrome antifosfolipídico verdadero producido por el mecanismo molecular  propuesto. Aunque esta complicación ocurre más frecuentemente en infecciones virales, el síndrome antifosfolipídico solo se ha reportado en la infección pulmonar con M pneumoniae.

Nuestros dos pacientes tenían infecciones pulmonares por M. pneumoniae, asociada a anticuerpos antifosfolipídicos transitorios e infartos esplénicos. Esta asociación no ha sido reportada previamente. Aun no se ha estudiado la interacción entre las infecciones y los anticuerpos antifosfolipídicos transitorios. Presumimos que los anticuerpos  antifosfolipídicos inducido por la infección por M pneumoniae generan un estado hipercoagulable transitorio.
Además, ambos pacientes tenían infiltrado en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo, que pudo haber dado lugar a una inflamación local que contribuyó a acontecimientos thrombóticos. Ambos pacientes recibieron terapia anticoagulante mientras que continuaron teniendo anticuerpos antifosfolipídicos positivos. Ningún otro paciente experimento complicaciones trombóticas ni hemorragicas. No existen datos que definan la indicación, la duración, o el tipo de tratamiento para el infarto esplénico. El tratamiento variará en base a la etiología del infarto. Las opciones terapéuticas descritas en la literatura incluye la observación con terapia sintomática, terapia anticoagulante o esplenectomía para casos severos. Las posibles complicaciones de un infarto esplénico incluyen la formación de pseudoquistes, abscesos, hemorragias, hematoma subcapsular, o ruptura esplénica.