Evaluación de una herramienta de decisión clínica en la enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca (EC) es una patología crónica inflamatoria común del intestino. El screening serológico en voluntarios sanos de diferentes países del mundo ha permitido calcular una prevalencia del 0,5 al 1,0%. Un metaanálisis reciente comprobó que la relación entre los casos conocidos y los no diagnosticados de EC fue 1:7,6. Según los autores, esto indica un fracaso en su diagnóstico. La mediana de la edad en la que se hace el diagnóstico de EC en adultos corresponde a la cuarta y quinta décadas de la vida. La mediana del retardo en el diagnóstico oscila entre los 4,9 y 11 años.

Los pacientes adultos con EC suelen presentar diarrea, pérdida de peso o síntomas que sugieren malabsorción o anemia. Este tipo de EC es conocido como la forma clásica o típica. Pero, no siempre la enfermedad puede ser reconocida debido a la naturaleza insidiosa de su presentación, pudiendo ser necesarias muchas visitas al hospital antes de ser diagnosticada. Los pacientes pueden también presentar la forma silente o atípica de la enfermedad. Estos pacientes pueden sufrir dolores abdominales inespecíficos, reflujo gastroesofágico, osteoporosis, hipertransaminasemia criptogénica, diabetes mellitus insulinodependiente o síntomas neurológicos. La EC no tratada se asocia con morbilidad elevada y aumento de la mortalidad.

Aunque la presentación de los pacientes con EC puede ser proteiforme, existen marcadores serológicos de costo bajo y con métodos no invasivos que pueden ser aplicados tanto por los médicos de atención primaria como los de atención secundaria que permiten hacer el diagnóstico. Los valores predictivos positivo y negativo de la combinación de la medición de los anticuerpos IgA transglutaminasa tisular y los anticuerpos IgA endomisiales han alcanzado el 96%.

La prueba serológico utilizada en la actualidad para la EC comprende el uso de un o ambos de esos anticuerpos, dependiendo de la práctica local. Sin embargo, la prueba diagnóstica aceptada internacionalmente como “estándar de oro“ es la demostración de la atrofia de las vellosidades en una biopsia duodenal. El diagnóstico histológico del tejido así obtenido se hace siguiendo los criterios de Marsh modificados, los cuales reflejan la progresión histopatológica hacia la EC.

Los grados 1 y 2 son considerados los cambios precoces en pacientes que posiblemente desarrollarán EC. El grado 3 de Marsh indica la progresión de la inflamación hacia la atrofia vellosa y se subdivide en Marsh 3a, 3b, y 3c, de acuerdo con el grado de atrofia. La presencia de una lesión Marsh 3 (atrofia vellosa) en la biopsia duodenal junto con un perfil de anticuerpos positivo es lo que se acepta internacionalmente para el diagnóstico de EC, aunque los anticuerpos para la EC sean negativos.

Esto puede ocurrir si los pacientes tienen deficiencia de IgA (no pudiendo generar los anticuerpos IgA titulares transglutaminasa o los anticuerpos endomisiales), pero también puede suceder en pacientes con concentraciones normales de IgA total. Estos pacientes son clasificados como portadores de EC, siempre que presenten atrofia vellosa en la biopsia de duodeno y el patrón antigénico correspondiente de los leucocitos humanos (HLA DQ2 o HLA DQ8). También pueden tener síntomas sugestivos de EC que responden a una dieta libre de gluten y muestran una mejoría histológica acorde. Una serie multicéntrica europea informó que un 6,4% de pacientes con EC y anticuerpos negativos responde a una dieta libre de gluten.

En todos los pacientes sometidos a gastroscopia se puede tomar una biopsia duodenal. Los autores confirmaron la EC en el 13,6% de los pacientes que en los 5 años previos se hicieron gastroscopia sin biopsia duodenal. Adjudican este hecho a que no se pueden reconocer confiablemente las características endoscópicas de la EC, siendo su sensibilidad para detectar esta enfermedad del 50 al 87,5% de los casos. Se considera que el grado mayor de detección está correlacionado con la experiencia del endoscopista y la gravedad de la atrofia de las vellosidades.

Debido a las limitaciones de la endoscopia, la EC con anticuerpos negativos y el retraso en el diagnóstico, muchos centros indican o recomiendan hacer sistemáticamente la biopsia duodenal. No obstante, dicen, en la práctica clínica esta política varía mucho y las tasas de biopsia duodenal oscilan entre el 30,9% y el 74%. Cuando se sigue esta conducta, la prevalencia conocida de EC oscila entre el 1% y el 5,2%, aunque depende mucho de la población estudiada. Desde que se determinan los anticuerpos transglutaminasa tisular y endomisiales, no se ha hecho la evaluación total de la realización sistemática de la biopsia duodenal en el contexto de las solicitudes provenientes de la atención primaria.

Objetivo

Los autores evaluaron una herramienta de decisión clínica consistente en la combinación de una prueba
serológica pre-endoscópica (anticuerpos transglutaminasa tisular) y la evaluación de los síntomas que identifican a los pacientes con EC. Esta herramienta de decisión podría ayudar a aumentar la detección de EC en pacientes sometidos a gastroscopia sin necesidad de realizar una biopsia duodenal en forma sistemática.

Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo y se creó una herramienta de decisión clínica

Se analizaron los datos de 1464 pacientes no seleccionados de los 5979 que fueron derivados para ser sometidos a una gastroscopia con biopsia duodenal. Sobre la base de estos datos retrospectivos, la prevalencia de casos nuevos de EC entre los pacientes sometidos a gastroscopia fue 4,2% (61 de 1464).

En esos pacientes no seleccionados se evaluaron las indicaciones que motivaron la derivación para la gastroscopia y si los hallazgos de las biopsias indicaban EC. Los pacientes fueron categorizados de acuerdo con la pérdida de peso, la anemia o la diarrea, para determinar el “riesgo elevado” de EC. En la práctica clínica habitual, tales pacientes deben tener una biopsia duodenal tomada siguiendo las normas de la British Society of Gastroenterology. La anemia fue definida como la concentración de hemoglobina inferior a 120 g/L en las mujeres e inferior a 130 g/L en los varones; la diarrea fue definida como una frecuencia de deposiciones mayor a 3 veces por día (también sugeridas por la British Society of Gastroenterology).

Se consideró que los pacientes tenían pérdida de peso cuando así era informado por escrito por el médico general y confirmado por el paciente. Los pacientes restantes, con síntomas atípicos de EC, fueron categorizados como de “riesgo bajo”. Los síntomas clasificados como de riesgo bajo incluyen todas las otras indicaciones de gastroscopia, como el dolor abdominal, el reflujo, la dispepsia, los vómitos o las náuseas y, el dolor torácico. De los 1464 pacientes analizados sometidos a gastroscopia y biopsia duodenal, 1085 (74,1%) eran de riesgo elevado y 379 fueron catalogados como de riesgo bajo.

En este grupo retrospectivo, el anticuerpo transglutaminasa tisular fue parte del perfil de anticuerpos realizado en 109 pacientes. Ochenta y nueve de los 109 pacientes (81,7%) eran de alto riesgo y 20 (18,3%) de riesgo bajo. La prueba de anticuerpos transglutaminasa tisular fue realizada en esos pacientes debido a que el médico tratante tenía la sospecha diagnóstica de EC, basado en los síntomas previos a la gastroscopia. Dieciocho de los 109 pacientes (16,5%) tenían EC, dos de los cuales tenían anticuerpos transglutaminasa tisular negativos—16 tenían EC pero en 3 la biopsia duodenal fue normal.
La sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos posi