Tratamiento de las infecciones respiratorias altas en niños

1. Faringitis:

La mayor parte de las infecciones de la garganta en niños son de etiología viral. Las infecciones bacterianas representan un 25% del total de los aislamientos. La faringitis genera un alto costo en saludo, basta recordar que se producen 7 millones de diagnósticos de faringitis en forma anual en Estados Unidos.
La faringitis estreptocóccica concentra la mayor parte de la atención. Se presenta con mayor frecuencia en niños mayores de 2 años de edad, prevalece en los meses de primavera y comienzo del verano. En cambio las infecciones virales son más frecuentes en época invernal.
La faringitis en adolescentes toma características similares a la del adulto. En este grupo etáreo se deberá tener presente la actividad sexual del paciente debido a la participación del gonococo como agente causal.

Reseñan clínica y diagnóstico:

Diversos agentes pueden producir la angina en pediatría. En la tabla 1 puede observarse la lista de agentes causales de esta patología.

La faringitis estreptocócica producida por S. pyogenes es una enfermedad que, aunque común, puede causar problemas potencialmente serios. Se estima que es la responsable de un tercio de los casos de faringitis en niños y adolescentes, con una alta incidencia estacional. A fines de la década del 80, en el Sanatorio Güemes de Buenos Aires se realizó un estudio que incluyó a 4.147 pacientes con faringoamigdalitis aguda. La incidencia global del estreptococo grupo A (EGA) fue del 26%, y la mayor frecuencia de faringoamigdalitis se observó en los meses de primavera (43%) y en niños de 4 a 10 años. Esta patología es poco común en niños menores de 3 años.

El EGA es la bacteria más común entre las que provocan faringitis en todas las edades. Los otros agentes productores de faringitis son comunes (virus respiratorios) y pueden afectar selectivamente a determinados grupos de personas (gonococos en el adolescente sexualmente activo, faringoestomatitis candidiásica en el huésped inmunocomprometido) o estar asociados a rash en forma incierta, como ocurre en niños y adolescentes (Arcanobacterium haemolyticum).

Los estreptococos betahemolíticos, particularmente los del grupo C y G (S. dysgalactiae), tienen la capacidad de producir faringitis, fundamentalmente asociadas a brotes epidémicos vinculados con alimentos. La importancia de su presentación en niños, en forma esporádica o individual no epidémica, es incierta, aunque se conoce que no produce complicaciones no supurativas, como fiebre reumática.
El diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica es dificultoso debido a que, por ejemplo, las etiologías virales pueden tener presentaciones similares a las bacterianas.
El cuadro clínico no permite predecir la causa de la faringitis. Por lo tanto, es fundamental tomar una muestra de cultivo de las fauces para certificar el diagnóstico, sobre todo para detectar la presencia de S. pyogenes, lo que permitirá realizar un tratamiento adecuado para prevenir la aparición de fiebre reumática.
Se debe confirmar el diagnóstico mediante la toma de un exudado de fauces. Es clave una toma adecuada de la muestra, ya que aumentará el rendimiento diagnóstico. En caso de sospecharse la presencia de una angina diftérica o causada por anaerobios en pacientes inmunocomprometidos (ej.: angina de Vincent) o gonocócica, es preciso comentar el caso con el microbiólogo para que tome especial interés en la muestra obtenida, a la cual le realizará tinciones especiales para visualizar estos microorganismos.
El diagnóstico rápido puede obtenerse mediante el test del látex. Existen numerosos kits comerciales para realizar este estudio. Se basan en la detección del antígeno específico de grupo y el posterior revelado por coaglutinación, aglutinación con partículas de látex o enzimoinmunoensayo. Para ello, se toma la muestra de las fauces como si se tratara de un exudado, con un hisopo de dacron que permite liberar fácilmente los antígenos. Luego se realiza la aglutinación o el enzimoinmunoensayo. Si el resultado es positivo, se informa. Si es negativo, se difiere el informe 24 o 48 horas más, para ver el resultado del cultivo. Estas técnicas tienen muy buena especificidad y una sensibilidad del 90%.

Resistencia a los antibióticos:

La penicilina sigue siendo la droga de elección para el tratamiento de la faringitis estreptocócica. No hay reportes sobre cepas resistentes a este antibiótico. En la última década ha habido un incremento de la resistencia de S. pyogenes a macrólidos. La tasa de resistencia varía de acuerdo al área geográfica considerada. Por ejemplo en Turquía es del 3%, en Asia de un 19%, en España de un 40%. En la Argentina, de acuerdo con datos del año 2000, la resistencia trepó al 10% aproximadamente. Se han descrito unas pocas cepas de Streptococcus betahemolítico del grupo C y G con sensibilidad disminuida a la penicilina. El significado clínico de este hallazgo se desconoce.
Habitualmente, no es útil recultivar al paciente luego de haber indicado el tratamiento correspondiente. El cultivo intra o postratamiento es positivo entre el 15 y el 20% de los casos, aunque el paciente haya recibido el tratamiento correcto. Este porcentaje es similar al de los portadores de estreptococos betahemolíticos que existen en la población.
Se define a un paciente como portador cuando, estando asintomático, se recuperan estreptococos del grupo A de su tracto respiratorio superior. Estos pacientes tienen bajo riesgo de desarrollar enfermedad invasiva o complicaciones no supurativas y es improbable la transmisión de este microorganismo a sus contactos.
Solo hay una indicación de cultivo postratamiento, y es para los pacientes con antecedentes de fiebre reumática o para quienes hayan tenido contacto íntimo con ellos.
Sólo están indicados cultivo especiales cuando se sospechan situaciones particulares como, por ejemplo, faringitis gonocócica o faringitis fusoespirilar en huéspedes inmunocomprometidos. Otros microorganismos (Haemophilus influenzae, Staphylococcus, neumococos, etc.) no tienen rol patogénico, por lo que no deben considerarse clínicamente.

Tratamientos:

El tratamiento racional de la faringoamigdalitis sólo puede realizarse por medio de la confirmación microbiológica del agente causal.
La faringitis estreptocóccica es una infección que se autolimita si no se realiza un tratamiento antibiótico. Igualmente, la recomendación actual, es la de realizar dicho tratamiento una vez confirmada la infección, debido a cuatro fundamentos:

1. Prevención de la fiebre reumática:
Uno de los fundamentos más importantes en que se basa el tratamiento con antibióticos de la angina estreptocóccica es la prevención de la fiebre reumática. Estudios epidemiológicos realizados hace 40 años pudieron demostrar que el tratamiento de la angina causada por Streptococcus pyogenes realizado con penicilina procaínica o penicilina G benzatínica prevenía la aparición de la fiebre reumática. La incidencia de la fiebre reumática ha disminuido en forma significativa en todo el planeta en los últimos años. En Estados Unidos entre 1935 y 1960 la incidencia fue de 40 a 65 casos por cada 100.000. En la actualidad se calcula entre 1 y 2 casos por 100.000. Se estima que el riesgo de adquirir fiebre reumática luego de una angina estreptocóccica tratada correctamente es del 0.288%
La posibilidad de prevenir la infección va disminuyendo a medida que la enfermedad progresa. Se estima que existe tiempo suficiente hasta el noveno día de evolución para poder tratar la angina estreptocóccica y prevenir la fiebre reumática.

2. Prevención de las complicaciones supurativas:
La complicación supurativa más frecuentemente asociada a la angina estreptocóccica es el absceso periamigdalino. Su incidencia también ha ido disminuyendo progresivamente y en la actualidad se estima en un 0.5 a 2% de todos los casos de angina estreptocóccica no tratados adecuadamente. El tratamiento adecuado evita la aparición de la complicación supurativa en su totalidad.

3. Aliviar los síntomas:
Se discute en la actualidad si el tratamiento precoz alivia los síntomas y/o acorta la evolución de la infección. Los datos disponibles en la literatura son controvertidos. Estudios realizados durante la década del ´80 demostraron un acortamiento de la evolución de la fiebre y mejoría del dolor de garganta en los pacientes que eran tratados precozmente. Existe fuerte evidencia actual que el tratamiento precoz de la angina estreptocóccica aumenta la incidencia de las recaídas posteriores. En un estudio publicado en 1991 donde se analizó la evolución clínica de 343 pacientes con angina estreptocóccica se pudo demostrar que los niños que recibían tratamiento inmediato tenían un 32% de recaídas versus un 11% de aquellos pacientes donde el tratamiento era diferido entre 48 y 56 horas hasta la confirmación de la infección mediante los estudios microbiológicos. No se conoce, en la actualidad, una explicaci