Prevención y manejo de la hemorragia posparto

La hemorragia posparto (pérdida de más de 500 mL de sangre después del parto) ocurre hasta en el 18% de los nacimientos y es la morbilidad materna más común en los países desarrollados. Aunque los factores de riesgo y las estrategias preventivas están bien documentados, no todos los casos son resueltos o pueden evitarse. La atonía del útero es responsable de la mayoría de los casos y puede ser manejada mediante el masaje uterino junto con la administración de oxitocina, prostaglandinas y alcaloides del cornezuelo de centeno. La retención de placenta es una causa menos frecuente y requiere el examen de la placenta, la exploración de la cavidad del útero y la eliminación manual del tejido retenido. En raras ocasiones, la HP está provocada por una placenta invasiva y puede ser necesaria la intervención quirúrgica. Las causas traumáticas incluyen las laceraciones, la ruptura del útero y la inversión uterina. Las coagulopatías requieren el reemplazo del factor de la coagulación deficiente. El diagnóstico, la evaluación sistemática y el tratamiento precoces y la rápida reposición de líquidos disminuyen al mínimo la mala evolución de la HP. Las complicaciones de la HP son: la hipotensión ortostática, la anemia y la fatiga, las cuales hacen que el cuidado del recién nacido por parte de la madre se torne difícil. La anemia posparto aumenta el riesgo de depresión posparto. La transfusión de sangre puede ser necesaria pero se acompaña de ciertos riesgos. En los casos más graves, el shock hemorrágico puede causar la isquemia hipofisaria anterior trayendo como consecuencia un retardo en la lactancia o su inhibición (por ej., necrosis hipofisaria posparto). También pueden aparecer isquemia miocárdica oculta, coagulopatía por consumo y muerte, como así una HP retardada (aparece luego de 24 horas) como resultado del desprendimiento de fragmentos placentarios retenidos.   

Prevención

Los factores de riesgo de HP incluyen la prolongación del tercer período del trabajo de parto, partos múltiples, episiotomía, macrosomía fetal y antecedentes de HP. Sin embargo, dicen los autores, la HP también ocurre en mujeres sin factores de riesgo, de manera que los médicos deben estar alertas en cada parto por la posibilidad de que esa hemorragia ocurra. Un modo de minimizar los efectos de la HP es identificar y corregir la anemia antes del parto y evitar la episiotomía sistemática. El control de los signos vitales y del flujo vaginal antes de llevar a la parturienta a la sala de parto puede ayudar a detectar las hemorragias lentas. La mejor estrategia preventiva es el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto. Las guías hospitalarias que recomiendan esta práctica dieron como resultado reducciones significativas en la incidencia de hemorragia masiva. El manejo activo, que comprende la administración de tónicos uterinos durante el parto o inmediatamente después de la presentación del hombro anterior, la tracción controlada del cordón y, habitualmente, el pinzamiento y la sección precoz del cordón, disminuye el riesgo de HP y acorta el tercer estadio del trabajo de parto, sin aumentar significativamente el riesgo de placenta retenida. Comparado con el manejo expectante, en el cual se permite que la placenta se separe en forma espontánea solo por la acción de la gravedad o la estimulación del pezón, el manejo activo disminuye la incidencia de HP en un 68%.

El pinzamiento precoz del cordón no está más incluido en la definición de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, habiéndose agregado el masaje uterino para después del alumbramiento. El pinzamiento retardado del cordón en unos 60 segundos ha sido beneficioso para conseguir un mayor almacenamiento de hierro y disminución de la anemia, la cual es de especial importancia en los recién nacidos pretérmino y en los grupos de bajos recursos. Este retardo no se ha acompañado de un aumento en la morbilidad neonatal o de la pérdida de sangre materna.

La administración profiláctica de oxitocina reduce las tasas de HP en un 40%; esta reducción también ocurre si la oxitocina se administra después del alumbramiento. La oxitocina es el fármaco de elección para prevenir la HP porque es tan efectivo como los alcaloides del cornezuelo de centeno o las prostaglandinas y tiene menos efectos colaterales. El misoprostol representa un papel en la prevención de la HP ya que tiene más efectos colaterales pero es de bajo costo, es estable en el calor y la luz y no requiere jeringas.

Diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto

El diagnóstico de la HP comienza con el reconocimiento del sangrado excesivo y el examen metódico para determinar la causa. Como regla mnemotécnica se pueden usar las “cuatro T” (Tono, Trauma, Tejido y Trombina), para detectar causas específicas.

Tono

La atonía uterina es la causa más común de HP. Debido a que la hemostasia asociada a la separación de la placenta depende de la contracción del miometrio, la atonía se trata inicialmente mediante la compresión y el masaje uterino bimanual,  seguidos por la administración de fármacos que promueven la contracción uterina.

Masaje uterino. La pérdida brusca de sangre después del parto de la placeta obliga al médico a hacer el examen bimanual del útero. Si el útero está blando, se realiza el masaje colocando una mano en la vagina y empujando contra el cuerpo del útero, mientras la otra mano comprime el fondo uterino, a través de la pared abdominal. El aspecto posterior del útero es masajeado con la mano abdominal y el aspecto anterior con la mano vaginal

Agentes tónicos uterinos. Estos agentes incluyen la oxitocina, los alcaloides del cornezuelo de centeno y las prostaglandinas. La oxitocina estimula el segmento superior de miometrio, el cual se contrae rítmicamente, estrechando así las arterias espiraladas y disminuyendo el flujo sanguíneo en el útero. La oxitocina es un tratamiento efectivo de primera línea para la HP en dosis de 10 UI intramuscular o 20 UI en infusión salina, a una velocidad de 250 mL/hora. No deben excederse los 500 mL en 10 minutos para evitar las complicaciones. La metilergonovina y la ergometrina (solo disponible en Estados Unidos) son alcaloides del cornezuelo de centeno que pueden provocar la contracción generalizada del músculo liso durante la cual los segmentos superior e inferior del útero se contraen en forma tetánica. La dosis habitual de 0,2 mg de metilergonovina intramuscular puede ser repetida cada 2 a 4 horas. Debido a que los alcaloides del cornezuelo de centeno aumentan la presión arterial, están contraindicados en mujeres con preeclampsia o hipertensión. Otros efectos adversos son las náuseas y los vómitos.

Las prostaglandinas favorecen la contractilidad uterina y provocan vasoconstricción. La más utilizada es la metil-15 prostaglandina F2a, o carboprost, la cual puede administrarse en el miometrio mismo o intramuscular,  en dosis de 0,25 mg; esta dosis puede ser repetida cada 15 minutos hasta completar los 2 mg. Se ha comprobado que el carboprost controla la hemorragia en el 87% de los pacientes. Ante la falta de respuesta al carboprost puede producirse una corioamnionitis o la aparición de otros factores de riesgo de hemorragia. La única contraindicación absoluta es la hipersensibilidad, pero el carboprost debe ser usado con precaución en pacientes con asma o hipertensión. Los efectos colaterales incluyen náuseas, vómitos, diarrea, hipertensión, cefalea, oleadas de calor y pirexia.

El misoprostol es otra prostaglandina que aumenta el tono uterino y disminuye el sangrado posparto. Es efectivo en el tratamiento de la HP, pero los efectos colaterales limitan su uso. Puede administrase por las vías sublingual, oral, vaginal y rectal en dosis de 200 a 1.000 mcg; la dosis recomendada del FIGO es 1.000 mcg por vía rectal. Los niveles pico superiores y dosis mayores se asocian con más efectos colaterales como escalofríos, pirexia y diarrea. Aunque el misoprostol es muy usado para el tratamiento de la HP, en Estados Unidos no está aprobado para esta patología.

Trauma
 
Las laceraciones y los hematomas producto del traumatismo de parto pueden provocar una pérdida significativa de sangre, la cual puede controlarse mediante la hemostasia y la reparación oportuna. Si la presión directa no logra detener la hemorragia son necesarias las suturas. La episiotomía aumenta la pérdida de sangre y el riesgo de desgarro del esfínter anal; este procedimiento debe evitarse a menos que exista la necesidad de un parto urgente, considerando que el periné es un factor limitante.  

Los hematomas pueden presentarse con dolor o manifestarse por una alteración de los signos vitales, desproporcionada con la cantidad de sangre perdida. Los hematomas pequeños pueden manejarse en forma conservadora. Las pacientes con signos persistentes de hemorragia a pesar del aporte líquido, como así las que tienen hematomas grandes o de tamaño en aumento, requieren la incisión y evacuación de los coágulos. La zona afectada debe ser irrigada y se procede a la ligadur