Profilaxis del tromboembolismo pulmonar | 28 MAR 07

Experiencia de 9 años con la inserción de filtros en la vena cava en UCI

Revisión de la experiencia con la inserción de los filtros en la cama del paciente en la UTI por cirujanos generales.
Autor/a: Paton BL, Jacobs DG, Heniford BT, Kercher KW, Zerey M, Sing RF Fuente: Comentario y resumen objetivo: Rodolfo Altrudi Am J Surg 2006; 192(6): 795-800
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) son causas significativas de mortalidad y morbilidad en pacientes de trauma y quirúrgicos. La profilaxis o el tratamiento del tromboembolismo venoso con equipos de compresión secuencial y/o heparina de bajo peso molecular sigue siendo el estándar [1]; sin embargo, muchos pacientes no son candidatos tanto para la profilaxis como para el tratamiento del tromboembolismo venoso debido a una hemorragia en curso o a la necesidad de múltiples operaciones. El empleo de filtros en la vena cava (FVC) ha demostrado tener la tasa más baja de EP tanto en pacientes de cirugía general como en los traumatizados [2,3]. Su uso, en consecuencia, ha aumentado rápidamente en los pasados 15 años. La mejora continua en el diseño de los filtros y en la técnica de inserción y, más recientemente, la posibilidad de remover los FVC han ampliado sus indicaciones.

La inserción de los FVC es un procedimiento percutáneo, tradicionalmente realizado en la sala de radiología o en el quirófano. En pacientes críticamente enfermos que requieren ventilación mecánica y monitoreo invasivo (catéteres en arteria pulmonar, monitoreo de la presión intracraneal) el transporte hacia y desde la unidad de cuidados intensivos (UCI) en una tarea compleja y expone a los pacientes a riesgos. La decisión de realizar estos “viajes” implica serias secuelas adversas potenciales porque se mueve a un paciente críticamente enfermo a lugares del hospital en donde el monitoreo puede ser difícil y el manejo de la emergencia un desafío. De manera similar a la evolución de la inserción de los catéteres en la arteria pulmonar, alguna vez colocados solamente en salas de cardiología intervensionista y que pasaron a ser colocados rutinariamente en las UCI, la colocación de los FVC ha evolucionado desde la incisión en la vena yugular al procedimiento percutáneo susceptible de ser realizado en la UCI, debido a que todo el equipo es portátil. Varios reportes han mostrado que la inserción a lado de la cama del paciente de los FVC es factible y costo efectiva [4-6]. Los autores habían reportado previamente su experiencia inicial con la colocación de FVC en la cama realizada por cirujanos generales; no obstante, el propósito de este estudio fue expandir el análisis y revisar la experiencia global con la inserción de los FVC al lado de la cama de la UCI realizadas por cirujanos generales en los últimos 9 años.

Material y métodos

Todos los FVC que fueron insertados por cirujanos generales en la cama de la UCI en el Carolinas Medical Center desde febrero de 1996 hasta junio de 2005 fueron revisados desde una base de datos recolectados prospectivamente para la mejora de su realización.

Los datos obtenidos incluyeron demografía de los pacientes, indicaciones para la colocación de los FVC, tipo de contraste empleado, complicaciones y resultados. Las indicaciones para la colocación de los FVC incluyeron la presencia de TVP o EP con contraindicación para la anticoagulación, presencia de TVP o EP con anticoagulación terapéutica y desarrollo de una complicación de la anticoagulación por TVP o EP que requería la suspensión de la misma. Los FVC profilácticos fueron insertados basados en las guías de manejo de la institución [7], que están basadas – a su vez – en las normas de The Eastern Association for Surgery of Trauma e incluyen la inserción de FVC “profilácticos” en pacientes de alto riesgo que no pueden recibir anticoagulación, que están inmovilizados por un largo período debido a un traumatismo de cráneo, lesión de médula espinal, fracturas pelvianas complejas o con múltiples fracturas de huesos largos [8]. Las complicaciones relacionados con el procedimiento registradas incluyeron complicaciones hemorrágicas en el sitio de inserción, inhabilidad para colocar el filtro, desarrollo de embolismo pulmonar clínicamente significativo post-inserción, deterioro de la función renal dentro de las 72 horas de la inserción del FVC (definido por el aumento de la uremia mayor que 10 mg/dL o un incremento en la creatinina sérica mayor a 0,5 mg/dL) y la presencia de posicionamiento difícil o mal posicionamiento del filtro. Se realizó vigilancia con ecografía dúplex de los sitios de inserción en busca de TVP ante signos clínicos de trombosis. El seguimiento a largo plazo consistió en visitas anuales de los pacientes y vigilancia con ecografía dúplex si clínicamente era apropiado.

Todos los cirujanos generales que efectuaron los procedimientos fueron instruidos por un médico calificado para la inserción de FVC y completaron un curso conducido en el Carolinas Medical Center . Todos habían colocado exitosamente al menos 10 FVC bajo supervisión directa.

Colocación del FVC

Las camas de la UCI son fluoroscópicas, por lo que no fue necesario transferir a los enfermos a otra cama o a una unidad especializada. El equipo de residentes y de enfermería que no participaban en el procedimiento debía ubicarse a más de 3 metros del tubo fluoroscópico, donde la exposición a la radiación era insignificante [9]. Todos los procedimientos fueron realizados por cirujanos vistiendo batas, gorros, barbijos y guantes estériles. La fluoroscopia se utilizó durante la colocación del alambre guía, la inserción del introductor de catéteres, venografía de contraste y despliegue del filtro.
La tasa de TVP en el sitio de inserción para la vena yugular interna ha sido citada en el 0% al 3% y para el abordaje femoral en el 3% al 12% [10]; por lo tanto, el abordaje de elección fue la vena yugular interna derecha a menos que existiera alguna contraindicación (por ejemplo, la presencia de un catéter venoso central o una lesión). Empleando la técnica de Seldinger, un alambre guía flexible de 140 cm de longitud y 0,038 pulgadas de diámetro fue avanzado dentro de la vena cava. Una pequeña incisión en la piel fue realizada luego con un bisturí N° 11 para permitir la colocación subsiguiente del dilatador y del catéter introductor. Estos catéteres fueron primero lavados con solución salina heparinizada (2 U de heparina no fraccionada por 1 ml de solución salina normal). El dilatador y el catéter introductor también fueron insertados bajo fluoroscopia. El dilatador fue removido y el catéter introductor fue posicionado a nivel de D-12 cuando se uso el abordaje por la vena yugular y a nivel de L-5 cuando se empleó el abordaje femoral. Se realizó un cavograma de contraste ya sea utilizando un inyector de presión (Mark V Plus, MedRad Inc., Indionola, PA) con 36 a 60 ml de medio de contraste endovenoso o empleando gas de dióxido de carbono, inyectando 60 ml de alícuota de CO2 usando un sistema de inyección manual (AngioDynamics, Glen Falls, NY) con mejora mediante sustracción digital de imágenes. Las imágenes fueron grabadas para un registro permanente. Las anomalías, tamaño de la vena cava y la ubicación de las venas renales fueron determinadas.

El catéter de introducción fue nuevamente lavado con solución salina heparinizada y el filtro fue avanzado dentro del mismo. Todos los filtros fueron luego insertados en posición infrarrenal y su ubicación fue confirmada mediante una radiografía de abdomen. La elección del filtro quedó a criterio del cirujano con una advertencia: el filtro Birds Nest (Cook Critical Care, Bloomington, IN) fue empleado en venas cavas con un diámetro mayor de 30 mm. Luego se quitó el catéter introductor y se ejerció presión directa en el sitio de la inserción percutánea durante 5 minutos o hasta que el sangrado se detuviera. Los autores no realizan de rutina ecografía dúplex post-inserción si no hay una indicación clínica.

Resultados

Se realizó la inserción de FVC en la cama a un total de 403 pacientes en el período de 9 años. Todos los FVC fueron exitosamente colocados al lado de la cama. La edad promedio fue de 42,9 años  17,4. El Injury Severity Score (ISS) promedio para los pacientes de trauma fue de 27,2. Las indicaciones para la colocación del FVC fueron: profilácticas (alto riesgo con contraindicación para la anticoagulación) en 328 casos (73%); EP o TVP con contraindicación para la coagulación en 112 (25%); EP bajo anticoagulación terapéutica en 2 (<1%); complicaciones de la anticoagulación en 6 (<1%). En la Tabla 1 se resumen el sitio de inserción y el tipo de filtro, así como el contraste empleado.



No hubo muertes atribuibles a la inserción del FVC o al cavograma. Ocurrió una perforación del ventrículo derecho desde un abordaje yugular interno cuando se insertó el dilatador, a pesar de que el alambre guía estaba en la vena cava inferior y que había sido confirmado por fluoroscopia. Esto fue reconocido inmediatamente y se realizó un ecocardiograma que mostró un taponamiento cardíaco. Al paciente se le realizó una esternotomía y reparación, con buena evolución. No hubo eventos adicionales hemodinámicos, de presión intracerebral o respiratorios que requirieran intervención.

Dos filtros fueron mal posicionados (vena gonadal y vena lumbar). Durante la remoción del catéter de angiografía antes de la inserción del dilatador / introductor, el alambre guía fue demasiado retirado y vuelto a avanzar en lo que se creyó que era la vena cava. Al desplegarlo, los tirantes no se expandieron por lo que se realizó un cavograma que identificó el error y un segundo filtro fue correctamente desplegado dejando al primero en el lugar.

La falla renal inducida por el contraste ocurrió en 2 de los primeros 35 pacientes. Esos enfermos requirieron diálisis durante su hospitalización pero no fue necesario el soporte por tiempo prolongado. Se cambió la práctica clínica en consecuencia, con el uso de cavogramas con dióxido de carbono en aquellos pacientes que habían recibido previamente contraste iodado o con alguna evidencia de insuficiencia renal.

Aunque los autores no realizan de rutina exámenes dúplex venosos, si el paciente tenía evidencias de edema en miembros superiores o inferiores se le efectuó dicho estudio.

Treinta y ocho pacientes desarrollaron una TVP después de la inserción de un FVC, con 14 ocurriendo en el sitio de inserción. Se presentó un hematoma de la ingle y dos EP posteriores a la inserción del FVC en pacientes que no estaban anticoagulados.

Ocurrieron siete oclusiones de vena cava post-FVC. Cuatro fueron asintomáticas, hallazgo incidental en una tomografía computa

 

Comentarios

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