Restauración del canino con una corona de porcelana cuando hay agenesia de los laterales

El predominio de la ausencia congénita de piezas dentarias en la población en general ha sido considerado por muchos autores entre el 6 y el 10 %. La incidencia de la ausencia de incisivos laterales superiores está entre el 1-2%. La ausencia de ambos incisivos laterales superiores es más frecuente que la ausencia de uno solo y cuando es unilateral, el incisivo lateral contralateral se encuentra con microdoncia en el 57% de pacientes. Esto sugiere que la microdoncia represente una  variable del mismo defecto de desarrollo que es la agenesia de los laterales.

La ausencia de los laterales ocupan el tercer lugar en la frecuencia de la ausencia dentaria después de los segundos premolares superiores e inferiores.
Los dos alternativas principales en el planeamiento del tratamiento para solucionar la ausencia de los incisivos laterales son, el cerramiento de espacio del espacio por medio de la ortodoncia o la apertura del espacio para los reemplazos prostéticos, ambos procedimientos pueden comprometer la estética, la salud periodontal y la función.

Desarrollo

Abertura del espacio

Las alternativas del tratamiento para restaurar los espacios edéntulos abiertos que resultan de la ausencia congénita de los laterales  incluyen las prótesis parciales removibles, puentes fijos convencionales, puentes adhesivos, el autotransplante, y el implante. Para optimizar la función y la estética, el espacio se debe abrir usando aparatología fija para acomodar la prótesis apropiada. Cuando se indica la abertura ortodóntica del espacio, el tratamiento mantendrá o establecerá una oclusión bucal normal, redistribuyendo el espacio disponible, cerrando el diastema de la línea media, y reposicionando los caninos superiores.
En un momento en que la odontología estética ha ganado la prominencia, las soluciones protésicas tales como los implantes se han convertido en opciones estéticas óptimas para el tratamiento. Al abrir el espacio, deben existir consideraciones clínicas a tener en cuenta. Un factor crítico es la cantidad de reborde alveolar que esté disponible para colocar un implante, pues el lateral que falta creará un nivel marcado en el hueso que a menudo requiere el aumento del mismo antes de la colocación del implante. Un método para crear  hueso en el área, es permitir al canino entrar en erupción mesialmente, creando su eminencia bucal, y después mover el diente hacia distal para que se deposite hueso, formando un reborde alveolar ideal con el ancho buco-lingual adecuado para la ubicación óptima del implante.

Igualmente importante es la capacidad de realinear las raíces de los dientes que confinan el espacio y crear bastante lugar para poder colocar un implante sin comprometer la salud periodontal de los dientes adyacentes. Pero, ¿puede abrirse espacio suficiente para crear la estética requerida del ancho mesio-distal entre el incisivo central y el lateral que deben seguir una proporción determinada: un incisivo lateral es igual a dos tercios de un incisivo central?  La desventaja principal de la abertura ortodóntica del espacio es que debemos comprometer al paciente a una prótesis permanente en un área de la boca en la cual la el contorno gingival y los márgenes de las piezas dentarias son críticos y no fáciles de controlar. También, es difícil durante la fase ortodóntica del tratamiento crear la arquitectura gingival requerida y colocar una prótesis provisoria que sea estética para el paciente.

Cerramiento del espacio

La movilización del canino a la posición del incisivo lateral superior representa muchos desafíos para la oclusión y la estética. La mesialización del canino dará lugar generalmente al ascenso del premolar. Los premolares debido a su anatomía son substitutos pobres para los caninos, y presentarán a menudo lesiones del abfracción debido a la flexión, lo que puede crear problemas a largo plazo para el paciente: oclusales, funcionales, estéticos y periodontales. La convexidad lingual del canino, que interfiere con la superficie incisal vestibular del incisivo lateral inferior, darán lugar inevitablemente a un desplazamiento labial del diente post ortodoncia. Esto se puede reducir al mínimo con un  cuidadoso remodelamiento de la superficie lingual durante el tratamiento ortodóntico para  lingualizar su posición.

Los caninos en promedio son 1.2m m más anchos que los incisivos laterales. Ellos son también por lo menos 1/2 a 1 tono más oscuro que los incisivos centrales y estos dientes se obscurecen perceptiblemente cuando el esmalte labial es remodelado o reducido. Los espacios a nivel incisal quedan demasiado abiertos. La eminencia ósea labial que se ve reflejada en los tejidos blandos asociada al canino no parece natural al lado del incisivo central, y dependiendo del tipo de movimiento ortodóntico del diente requerido para posicionar al canino, la erupción pasiva del tejido blando puede dar lugar a una corona clínica corta con alturas antiestéticas del tejido blando. La presencia de los espacios que se cerrarán, además de las coronas clínico cortas, crea a menudo una situación donde el compromiso estético es la única opción.

Como se pueden considerar por la discusión antedicha, cualquier alternativa del tratamiento presenta sus propios desafíos clínicos y estéticos. Lo que sigue es una presentación del caso de un paciente que se presentó al consultorio para realizar la restauración post ortodoncia. Los laterales permanentes estaban ausentes con la lateralización del canino, y el resultado post ortodóntico es inusual porque los caninos primarios están conservados con las raíces completamente formadas, y distales a los caninos permanentes. Presenta muchos de los desafíos discutidos arriba acerca del espaciamiento, tamaño, forma, color y posición del diente, junto con discrepancia de la altura de los tejidos blandos.

Cuando el paciente se presenta, tiene el tratamiento ya realizado por el ortodoncista: los centrales se han movido junto con los caninos en la posición de los incisivos laterales. La erupción pasiva ha dado lugar al aspecto de dientes anchos y cortos con el espaciamiento distal con respecto a los incisivos centrales y a los caninos. El ensanchar los dientes en relación con el tejido gingival en esta altura daría lugar a  dientes que parecerían demasiado anchos y antiestéticos. Las radiografías demuestran la formación completa de las raíces de los incisivos centrales permanentes, los caninos permanentes, y los caninos primarios.
Para visualizar cómo la reducción gingival de 2-3m m afectaría el resultado estético, se realizó la cirugía en un modelo de estudio. Los modelos fueron enviados al laboratorio para el encerado con las veneers a la altura propuesta para los tejidos blandos, con todos los esp