Uso de la Clorhexidina en Endodoncia

La clorhexidina ha sido reconocida como un efectivo agente antimicrobiano oral utilizado en la terapia periodontal, prevención de caries y como agente terapéutico en las infecciones orales en general. Del mismo modo se señala el potencial de la clorhexidina cuando es utilizada como solución de irrigación y/o medicamento entre sesiones en la terapéutica endodóntica, tomando ventaja de su poder antimicrobiano.

La clorhexidina es una molécula catiónica simétrica que consta de dos anillos de 4-clorofenil y dos grupos biguánidos unidos por un anillo central de hexametileno. Es una base fuerte y es más estable en forma de sales. La preparación más común es la sal de digluconato por su alta solubilidad en agua.

Propiedades de la clorhexidina

Entre sus principales propiedades y para su aplicación en Endodoncia se destacan las siguientes:

1) Efecto bactericida y bacteriostático.

2) Actividad antimicrobiana de amplio espectro.

3) Sustantividad (capacidad antimicrobiana a largo plazo).

1) Efecto bactericida: en altas concentraciones la clorhexidina induce la precipitación o coagulación del citoplasma celular. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se debe a que es absorbida por la pared celular causando rotura y pérdida de los componentes celulares (Yesilsoy et al., 1995).

Efecto bacteriostático: en bajas concentraciones, sustancias de bajo peso molecular, como el potasio y el fósforo pueden disgregarse ejerciendo un efecto bacteriostático. Este efecto ocurre debido a la lenta liberación de la clorhexidina. Se ha dicho que el efecto bacteriostático de la clorhexidina es de mayor importancia que el efecto bactericida (Fardal y Turnbull, 1986).

2) Actividad antimicrobiana de amplio espectro: es activa contra un amplio rango de organismos gram +, gram -, levaduras, hongos, anaerobios  acultativos, y aerobios. Fardal y Turnbull (1986) afirman que los estafilococos, Estreptococos mutans, salivaris y la Escherichia coli son altamente susceptibles a la clorhexidina; el Estreptococo sanguis posee susceptibilidad intermedia y la klebsiella baja susceptibilidad. También afirman que la clorhexidina tiene la capacidad de desnaturalizar los Proteus y las Seudomonas.

3) Sustantividad: el gluconato de clorhexidina es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y las proteínas salivales y es subsecuentemente liberado cuando disminuye la cantidad del mismo en el medio bucal (Fardal y Turnbull, 1986).

Estudios acerca del poder antimicrobiano de la clorhexidina

Debido a las propiedades anteriormente mencionadas, varios investigadores han sugerido el uso de la clorhexidina como solución de irrigación de los conductos radiculares. Los resultados del estudio realizado por Delany et al. (1982) sostienen que la solución de clorhexidina al 0,2% es un agente antimicrobiano efectivo cuando es utilizada como solución irrigante de los conductos radiculares. Al ser utilizada la clorhexidina para estos fines, hubo una drástica reducción de la flora bacteriana dentro del conducto radicular luego de la instrumentación.

Hubo total eliminación de microorganismos cultivables en un 70% de los dientes uniradiculares y en un 80% de los multiradiculares. Dejando la clorhexidina dentro del conducto radicular luego de la instrumentación, como medicamento entre sesiones, hubo una reducción significativa de la flora bacteriana. Kuruvilla y Kamath (1998) realizaron comparaciones entre la clorhexidina al 0,2% y el hipoclorito de sodio al 2,5%, de manera individual y combinados, mostrando la clorhexidina un porcentaje de reducción de microorganismos de un 70%. La combinación de clorhexidina e hipoclorito de sodio presentó el mejor porcentaje de reducción de microorganismos, 84,6%. El hipoclorito de sodio tuvo un porcentaje de reducción del 59,4%. A pesar de estos resultados, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el hipoclorito de sodio y la clorhexidina, utilizados como soluciones de irrigación de conductos radiculares de manera individual.
Yesilsoy et al. (1995) determinaron in vivo e in vitro la susceptibilidad de ciertos microorganismos (gram+ aerobio Estreptococos mutans, gram- anaerobio Prevotella intermedia y Porphyromonas gingivalis) a la acción quimioterapéutica de soluciones de hipoclorito de sodio y clorhexidina.
Los resultados muestran que el gluconato de clorhexidina al 0,12% es tan efectivo como el NaOCl al 5,25% contra todos los microorganismos utilizados en el estudio. Bajas concentraciones de NaOCl (2,5%, 0,5%) resultaron ser menos efectivas.
Aunque la clorhexidina no posee poder de disolución de materia orgánica, facultad que presenta el hipoclorito de sodio, la clorhexidina es tan efectiva como el hipoclorito en su actividad antimicrobiana, actividad que permanece durante varias horas después de la instrumentación.
Aunque el hipoclorito de sodio es igualmente efectivo en la exposición inicial, no tiene la propiedad de la sustantividad antimicrobiana (White et al., 1997).
La clorhexidina ha reportado hallazgos clínicos superiores al paramonoclorofenol y al hidróxido de calcio con respecto a su actividad antibacteriana, pero estos resultados no son estadísticamente significativos (Barbosa et al., 1997; Ferreira et al., 2002). De la misma forma, se muestra más efectiva que el detergente de mamona (Ferreira et al., 2002). En un estudio in vitro realizado por Leonardo et al. (2001), la solución de gluconato de clorhexidina al 2,0% ejerció su actividad antimicrobiana sobre microorganismos que han sido asociados a casos de infecciones endodónticas persistentes o resistentes al tratamiento, como el Estafilococos aureus, Seudomonas aeruginosa, Estafilococos epidermidis, Enterococos faecalis, y Cándida albicans. El Enterococos faecalis es el microorganismo más comúnmente aislado en los conductos infectados (Parsons et al., 1980). Por otra parte Baugmgartner y Falker (1991) aislaron en los 5 mm apicales de conductos radiculares infectados, las especies Lactobacilos, Bacteroides, Peptoestreptococos, Veillonella párvula, Bacteroides buccae, Enterococos faecalis, Fusobacterium nucleatum y Estreptococos mutans. Hubo una presencia predomina