Riesgo de cáncer en pólipos colónicos endoscópicamente irresecables

Introducción

El cáncer de colon y recto es la tercera ubicación más común del cáncer y causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos, con aproximadamente 145.000 nuevos casos y 55.000 muertes en 2005 [1]. Nuestro conocimiento actual sobre el origen del cáncer de colon sugiere que la mayoría de ellos comienza como pólipos adenomatosos benignos y, a través de un proceso bien caracterizado de transformación maligna conocido como secuencia adenoma-carcinoma, se convierten con el tiempo en carcinomas de colon [2-4]. La identificación y eliminación de los pólipos adenomatosos es una estrategia obvia para reducir la incidencia de cáncer de colon en una población. Los protocolos actuales para la identificación y tratamiento tempranos de las neoplasias colónicas están bien definidos y soportados por la literatura disponible [5-9]. La recomendación para la investigación generalmente incluye alguna combinación de visualización directa, prueba de sangre oculta en materia fecal y evaluación radiográfica. Actualmente, el gold standard para la evaluación de las neoplasias de colon es la colonoscopía realizada por un endoscopista experto [10,11].

Con la introducción del endoscopio flexible, la remoción o biopsia de lesiones sospechosas se ha vuelto el modo primario de diagnóstico y tratamiento de las neoplasias colónicas. Varias series grandes de pacientes han determinado que la polipectomía es un terapia segura y efectiva para el diagnóstico de certeza y una terapia definitiva para las lesiones consideradas como precursoras del cáncer invasivo y algunas lesiones tempranas mínimamente invasivas [12,13]. A pesar de esos avances, entre un 2% y un 15% de los pólipos colónicos son irresecables por endoscopía, aún en manos experimentadas [14,15]. Las complicaciones de la polipectomía endoscópica están bien descritas e incluyen sangrado, perforación, remoción inadecuada de la lesión, complicaciones anestésicas y muerte [10,16-18]. Las lesiones que son grandes, en ubicaciones difíciles o que son sésiles, frecuentemente son irresecables. Históricamente esas lesiones han sido tratadas como de alto riesgo, asumiéndose un significativo riesgo de cáncer en esos pólipos aún cuando la biopsia fuera benigna [17,19-21]. Reportes previos indican que los pólipos con biopsias no malignas pueden alojar cáncer a pesar de ello, con tasas publicadas en pólipos de más de 2 cm, de entre 10% y 57% [2,8,12,15,19,22-24]. Las características que incluyen tamaño (> 3 cm), histología (túbulo-velloso o adenoma velloso) y localización en el lado izquierdo del colon, han sido asociadas con un riesgo aumentado de cáncer [9,10,19,22,25,26]. La derivación al cirujano en las lesiones irresecables ha resultado tradicionalmente en una colectomía formal con linfadenectomía, basado en la presunción de un riesgo significativo de cáncer invasivo en el pólipo. Estas resecciones colónicas extensas se asocian a morbilidad y mortalidad [27].

El propósito primario de este trabajo fue identificar la tasa de cáncer invasivo en una serie de pacientes del Veterans Affair (VA) con pólipos endoscópicamente irresecables que fueron derivados para remoción quirúrgica. Secundariamente, se buscó identificar cualquier característica preoperatoria asociada con la identificación subsiguiente de cáncer invasivo e identificar tasas de complicaciones y mortalidad asociadas con la resección quirúrgica requerida para la remoción del pólipo.

Métodos

Un comité institucional de revisión aprobó la revisión de todos los pacientes sometidos a resección colónica o rectal en un único centro médico del VA empleando una estrategia de búsqueda mediante los códigos actuales de terminología de procedimientos para la colectomía (44140-44160, 44204-44239) en un paqueta VISTA y en una base de datos para usuario final de procedimientos quirúrgicos. Se identificaron pacientes que fueron sometidos a resección de colon o recto por neoplasia colónica sin diagnóstico histológico de cáncer por biopsia preoperatoria durante la evaluación endoscópica, durante el período en estudio de 1997 a 2006. También se incluyeron pacientes que hubieran tenido una evaluación luminal, por ejemplo, enema de bario, sin biopsia del pólipo. Cualquier paciente sin anatomía patológica quirúrgica final fue excluido. Un total de 849 procedimientos fueron identificados en el tiempo del estudio, de los que 80 fueron realizados por pólipos o tumores sin diagnóstico patológico preoperatorio de cáncer. Estos 80 procedimientos en 79 pacientes constituyen la población en estudio.
Utilizando un registro médico electrónico, se identificó la información demográfica, hallazgos patológicos, reportes endoscópicos, detalles de la evaluación preoperatoria, detalles operatorios y resultados quirúrgicos. Se identificó específicamente la información en relación con el tamaño endoscópico, el tamaño patológico final, histología de la biopsia y estimación de la localización del pólipo. Se excluyeron a los pacientes en los que se identificó una displasia de alto grado durante la evaluación histológica, porque algunos casos de displasia de alto grado fueron reportados como carcinoma in situ.

Los autores separaron los pólipos en 2 categorías, basados en la histología: aquellos con adenoma tubular y aquellos con adenoma túbulo-velloso o adenoma velloso. Las lesiones que cumplían con los criterios para cáncer invasivo cuando invadían más allá de la musculares mucosae (T1), fueron reportadas por el patólogo. Las mediciones preoperatorias del tamaño fueron definidas como aquellas registradas en el reporte preoperatorio que diagnosticó el pólipo. Las mediciones endoscópicas fueron usadas preferentemente en aquellos pacientes que habían tenido múltiples procedimientos diagnósticos. La ubicación fue definida por la región del colon identificada durante la evaluación preoperatoria endoscópica o radiológica que contenía la lesión en estudio. Las complicaciones quirúrgicas fueron graduadas como leves (sin prolongación del tiempo de estadía), moderadas (con prolongación del tiempo de estadía) y severas (con prolongación del tiempo de estadía y potencialmente amenazadoras para la vida).

Los datos continuos fueron graficados para determinar si la información estaba normalmente distribuida. Los datos continuos son presentados como medianas (rangos) y son analizados usando la prueba U de Mann-Whitney y la correlación de Spearman. Los datos apareados fueron analizados utilizando el signed ranks test.

Los datos categóricos fueron analizados usando la prueba de Fisher y regresión logística. La significación fue ajustada a un nivel de 0,05. El análisis estadístico fue realizado usando el SAS, versión 9.1 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).

Resultados

Aproximadamente 11.000 procedimientos endoscópicos fueron efectuados en la unidad de endoscopía del centro médico durante el período de tiempo (1997-2006). Más de 4.900 de esos procedimientos incluyeron biopsia con asa de una lesión polipoidea, proveyendo una estimación de la población de la que derivó el grupo de estudio del trabajo. Los pacientes fueron derivados al servicio de cirugía por el servicio de gastroenterología o por el médico de cabecera del paciente.

Ochenta lesiones en 79 pacientes fueron identificadas. La edad media de los pacientes fue de 66 años (rango 38 a 85) y fueron predominantemente hombres (98%) y blancos (73%). Los pacientes frecuentemente tenían condiciones de comorbilidad y el 60% fueron del grupo 3 de la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). La hipertensión arterial (63%), diabetes (30%) y enfermedad de las arterias coronarias (26%) fueron las condiciones de comorbilidad más comunes. La estimación endoscópica promedio del tamaño de los pólipos fue de 3,0 cm (rango 0,8 a 10 cm). La mayoría de los pólipos fueron proximales al ángulo esplénico (72%). La biopsia de los pólipos incluyó 36 (51%) de túbulo-vellosos y adenomas vellosos.

El 94% de los pacientes (n = 75) fueron sometidos a una resección oncológica formal. En relación con la localización de los pólipos, 70% (n = 56) de los pacientes recibieron una hemicolectomía derecha, 14% (n = 11) una hemicolectomía izquierda y 10% (n = 8) resecciones rectales, todas con la correspondiente linfadenectomía. El 6% de los pacientes (n = 5) tuvieron remoción del pólipo por polipectomía simple o resección esclava del colon. El 15% de los procedimientos fueron realizados laparoscópicamente, especialmente en la última parte de la serie. El cáncer invasivo se identificó en 13 de 80 piezas quirúrgicas (16%) pero sólo 3 de 71 reportes señalaron que el estado ganglionar era positivo para cáncer (4%). La morbilidad quirúrgica fue del 37% con un cuarto de las mismas consideradas como severas y una mortalidad hospitalaria del 3%.

El tamaño del pólipo reportado endoscópicamente estuvo altamente correlacionado con el tamaño final por anatomía patológica (3,7 ± 1,49 vs. 3,3 ± 1,64, r = 0,61, p < 0,001). En contraste con los reportes más tempranos, ni el incremento del tamaño de los pólipos, como una variable continua (p = 0,81) ni el tamaño mayor de 3 cm, se asociaron significativamente con el cáncer invasivo en el análisis univariado. También en contraste con los reportes previos, la presencia de características túbulo-vellosas  o vellosas en la biopsia del pólipo, no se asoció significativamente con el cáncer invasivo (p = 0,34). Sin embargo, la localización del pólipo distal a la flexura esplénica del colon se asoció significativamente con el cáncer invasivo (p = 0,015).

Ajustando por edad, sexo, estimación endoscópica del tamaño y biopsia anatomopatológica, la localización del pólipo mantiene su relación significativa con el cáncer invasivo en la patología final (p = 0,014, odds ratio [OR] 1,38 [rango 1,07 a 1,8]).

Comentarios

La revisión de los autores de todos los pacientes sometidos a colectomía por pólipos colónicos considerados endoscópicamente irresecables sin un diagnóstico preoperatorio de cáncer, en un único centro médico terciario del VA brindó hallazgos esperados e inesperados. A pesar de haber sido derivados para cirugía debido a lesiones que tradicionalmente son altamente sospechosas de cáncer, la anatomía patológica de la resección final reveló cáncer invasivo en sólo el 16% de los casos. Además, sólo el 4% de los casos tuvieron compromiso ganglionar linfático. En contraste con reporte