Apendicectomía laparoscópica e infección postoperatoria | 24 ENE 07

Complicaciones infecciosas después de la apendicectomía laparoscópica

Un meta-análisis de la literatura sugiere que hay una tasa aumentada de abscesos intraabdominales después de la apendicetomía laparoscópica (AL) en comparación con la apendicectomía abierta (AA).
Autor/a: Gupta R, Sample C, Barmehriz F, Birch DW Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi J Can Chir 2006; 49(6): 39-400
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

La apendicectomía sigue siendo uno de los procedimientos de emergencia más comunes realizados por los cirujanos gastrointestinales. Datos recientes muestran que la incidencia de apendicitis aguda en Ontario es de 75 por 100.000 habitantes [1].

A pesar de numerosos ensayos clínicos y 8 meta-análisis de los datos, aún no está claro si la apendicectomía abierta (AA) o la apendicectomía laparoscópica (AL) es el abordaje quirúrgico más efectivo y eficaz para la apendicitis aguda [2-9].

La revisión sistemática de la Cochrane Library de los ensayos controlados, randomizados, comparando la AL con la AA es actualizada regularmente e incluye un análisis de 39 ensayos clínicos [9]. Este meta-análisis sugiere que la infección de la herida es casi la mitad de probable después de la AL y que los abscesos intraabdominales ocurren casi 3 veces más frecuentemente. La razón para este aparente aumento en la formación de abscesos después de la AL es desconocida. Ha habido una extensa investigación caracterizando el estado inmunológico de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica; no obstante, los resultados de esos estudios son conflictivos y las implicaciones clínicas de esta investigación en relación con la AL siguen siendo poco claras [10].

Las limitaciones de una revisión sistemática de la literatura fueron claramente documentadas por los autores de la revisión Cochrane que analizaron la AL y la AA [9]. La experiencia clínica de los autores del presente trabajo sugiere que no hubo un aumento importante en la tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios después de la AL. Para analizar las complicaciones infecciosas en una muestra grande de pacientes, los autores revieron todos los casos de AL por apendicitis aguda realizados en un centro terciario, con atención específica a las complicaciones infecciosas y a la técnica quirúrgica.

Métodos

Los autores realizaron una revisión retrospectiva completa de las historias clínicas de todos los pacientes sometidos a AL por apendicitis aguda, desde 1995 hasta 2002. Los criterios de exclusión incluyeron la apendicectomía incidental y los pacientes menores de 16 años. Todos los procedimientos fueron realizados en el St. Joseph’s Hospital en Edmonton, Alberta. Se revisaron las historias de internación y de consultorio y todos los datos fueron ingresados en formularios estandarizados para la recolección de datos. La presencia de una herida eritematosa y dolorosa con drenaje purulento fue considerada como una infección quirúrgica; un paciente febril con la secuencia típica (fiebre, aumento de glóbulos blancos, íleo) e imágenes que mostraban colección líquida con las características de un absceso, fueron considerados como portadores de un absceso intraabdominal.

Todos los datos son expresados como promedio, mediana y rango.
El análisis estadístico se realizó con la prueba de Fisher y se consideró un valor de p < 0,05 como significativo.

La AL fue completada por 7 cirujanos dentro del período de tiempo del estudio. Hubo variaciones importantes en la técnica y los reportes operatorios fueron cuidadosamente revisados para identificar parámetros que pudieran haber influenciado la tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias. Los parámetros seleccionados ad hoc fueron: administración preoperatoria de antibióticos, duración de la operación, uso de irrigación en el lugar quirúrgico, método de extracción del apéndice y patología del mismo.

Resultados

Después de la revisión de las historias clínicas, 175 pacientes fueron considerados elegibles para ser incluidos en el estudio. La edad promedio de los sujetos fue de 37,6 (desviación estándar [DE] 14,5, rango 16-83) años, con 95 hombres (54%) y 80 mujeres (46%). El tiempo quirúrgico promedio fue de 61,9 (DE 22,5, rango 23-139) minutos. Excluyendo los casos convertidos a cielo abierto (14, u 8%) el tiempo promedio de la operación fue de 59,9 (DE 20,5) minutos.

Las causas para la conversión a cirugía abierta fueron: sangrado de la base del apéndice (1), técnicas (2), adherencias (2), apéndice perforada con pus (6), anatomía difícil (2) y sospecha de lesión intestinal (1).

En la evaluación intraoperatoria se halló que 143 pacientes tenían apendicitis aguda no perforada (82%), 17 tenían una apendicitis gangrenosa (10%) y 15 tenían una apendicitis perforada (9%). El examen histopatológico documentó 13 casos de apéndice normal (7,4%). La estadía hospitalaria promedio fue de 2,7 (DE 2,5, media 2,0) días; los pacientes a los que se les convirtió el procedimiento a cirugía abierta permanecieron en el hospital por un promedio de 4,3 días. Se documentaron 4 complicaciones intraoperatorias, incluyendo hemorragia de la arteria apendicular, malfuncionamiento de una engrapadora endovascular y sospecha de lesión intestinal (todas requirieron conversión).

Las complicaciones postoperatorias fueron identificadas en 3 pacientes. Una infección de la herida fue manejada mediante apertura y empacamiento de la misma (0,57%) y 2 abscesos intraabdominales fueron manejados con drenaje percutáneo (1,14%). Se suministraron antibióticos preoperatorios a 172 de los 175 pacientes (98,3%) y en 84 se realizó irrigación del sitio quirúrgico (48%). De todos los pacientes sometidos a AL (161), en 4 se removió el apéndice sin el uso del un dispositivo de extracción (2,5%). Cada paciente con un absceso intraabdominal postoperatorio había tenido un apéndice gangrenoso que se removió con una bolsa de extracción y se les suministraron antibióticos perioperatorios. Cada paciente, también, había sido sometido a una extensa irrigación del sitio quirúrgico al final del procedimiento.

Discusión

La revisión sistemática de la Cochrane continúa siendo el más completo y actualizado análisis de los ensayos clínicos que comparan la AL con la AA para la apendicitis aguda [9]. A pesar de la revisión de 39 ensayos clínicos, Sauerland y colaboradores comentan sobre la mediocre calidad de los datos disponibles en esos ensayos. Describen la metodología global como “moderada a pobre” y citan problemas relacionados con los métodos de randomización, variabilidad en el análisis de la intención del tratamiento, criterios de selección de pacientes poco claros, muestra pequeña y heterogeneidad para la mayoría de los resultados. También expresan preocupación sobre que la técnica quirúrgica de la AL y el en

 

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