Capacidad aeróbica en pacientes que ingresan a rehabilitación cardiológica

Introducción

Por lo general, cuando los pacientes inician un programa de rehabilitación cardíaca (PRC) después de un evento cardíaco efectúan una prueba de ejercicio limitada por los síntomas. Durante la prueba se mide casi siempre la capacidad para el ejercicio aeróbico máximo (VO2 pico); sin embargo, también es común que este parámetro se determine en forma indirecta a partir de la carga máxima en la cinta ergométrica. La VO2 máxima tiene un valor pronóstico significativo en los pacientes con enfermedad coronaria y con insuficiencia cardíaca crónica; además, es útil para diseñar un programa de rehabilitación individualizado, eficaz y seguro para cada enfermo. A pesar de la utilidad mencionada, los valores de VO2 pico en los pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad coronaria todavía no se establecieron. Estos valores, además de su importancia pronóstica, son útiles para determinar el estado clínico y para que los enfermos encuentren motivación en el PRC. Los principales objetivos de este trabajo son establecer los valores de VO2 pico en los enfermos que ingresan en un PRC según la edad, el sexo y el diagnóstico y crear nomogramas que permitan la conversión de la VO2 máxima medida o estimada para un paciente individual a un porcentaje de capacidad de ejercicio. Los autores brindan también información sobre la respuesta al entrenamiento físico en un subgrupo de enfermos.

Métodos

Se evaluaron 2 896 enfermos con un evento cardíaco reciente que requirieron internación, sometidos a una prueba en cinta ergométrica, limitada por los síntomas y a análisis de gases en aire exhalado al ingresar en el PRC en Burlington y en Detroit (n 1 502 y 1 394, respectivamente), entre 1996 y 2004. Se determinó la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo, diabetes).

Los pacientes efectuaron una prueba progresiva de esfuerzo hasta sentirse exhaustos, hasta la aparición de angina o hasta que se presentara depresión del segmento ST de 2 mm o más, hipotensión sintomática, hipertensión o taquiarritmia ventricular o supraventricular sostenida. En los 2 centros se aplicó el protocolo de Balke. Se tomó una muestra de aire espirado para medición de gases y se valoró la VO2 y el cociente de recambio respiratorio (relación entre la producción de dióxido de carbono y el consumo de oxígeno) en el momento de máximo ejercicio. La VO2 se expresó en ml/kg/min y la capacidad máxima para el ejercicio en equivalentes metabólicos máximos (METS) en millas por hora y en porcentaje de elevación mediante la conversión con fórmulas del American College of Sports Medicine. La prueba de ejercicio se efectuó en promedio 52 días después del evento cardíaco índice.

En un subgrupo de enfermos de Vermont (n = 504), la VO2 pico también se determinó después de completarse los 3 meses del PRC, que consistió en 36 sesiones de una hora de ejercicio esencialmente aeróbico durante ese lapso. El ejercicio se realizó a una intensidad correspondiente entre el 70% y el 85% de la frecuencia cardíaca máxima, determinada en condiciones basales.

Resultados

La cohorte completa estuvo integrada por 2 896 pacientes de 61 años en promedio (28% de sexo femenino). El 71% era de raza blanca; el 26% de raza negra y el 3%, hispánico o de otras razas. La VO2 pico fue significativamente mayor en los varones (p < 0.0001) y la diferencia se mantuvo aun después de efectuar el ajuste según edad (los hombres fueron sólo ligeramente más jóvenes que las mujeres, 60.6 años en promedio en comparación con 62.3 años). El cociente entre el recambio respiratorio máximo y la VO2 (VCO2/VO2) también fue algo mayor en los varones (p < 0.05).

La VO2 pico disminuyó en forma progresiva con la edad en todos los pacientes, entre la tercera y la octava década. Sin embargo, el índice de declinación por año fue mayor en los varones.

Se produjo angina de pecho en el 5% de las pruebas y se asoció con VO2 pico más baja en ambos sexos. Hubo depresión del segmento ST de 1 mm o más en los enfermos con electrocardiograma basal normal en el 9% de los procedimientos, pero no se constató asociación con la VO2 pico. En el 86% de las pruebas de ejercicio, la disnea fue el síntoma que limitó el procedimiento. En el 10% de los casos, el estudio debió interrumpirse por otras manifestaciones, entre ellas, dificultad para respirar, depresión del ST de más de 2 mm, angina, arritmia, hipertensión o hipotensión con mareos.

Las categorías de diagnóstico cardiológico tuvieron una asociación sustancial con los valores de VO2, incluso después del ajuste por edad. Los hombres con antecedente de intervención coronaria percutánea (PCI) sin infarto de miocardio presentaron los valores más altos de VO2 pico, mientras que los pacientes sometidos a cirugía de derivación con injerto (CABG) tuvieron los valores más bajos, sin diferencias entre las categorías de infarto de miocardio, PCI sin infarto o angina inestable con tratamiento médico.
En las mujeres, las pacientes con historia de CABG también tuvieron los valores más bajos de VO2 pico, sin diferencias entre las categorías diagnósticas de infarto, angina con tratamiento médico o PCI sin infarto. Por lo tanto, globalmente, los enfermos sometidos a CABG presentaron valores sustancialmente más bajos de VO2 respecto de los pacientes con otros diagnósticos.

Se observó una relación entre el lapso transcurrido entre el día de la internación y el día de la prueba sobre los valores de VO2 pico: un tiempo más prolongado antes de efectuar la prueba se acompañó por una VO2 pico inferior, un fenómeno atribuible en parte a la edad (la mayor duración antes de la prueba de ejercicio se correlacionó con mayor edad). El tiempo transcurrido desde la internación fue diferente según el diagnóstico y el género: los enfermos sometidos a CABG y con angina tratados médicamente ingresaron después que los pacientes con infarto o con PCI sin infarto. Para cada categoría diagnóstica, el ingreso en las mujeres estuvo retrasado en relación con los varones.

El 62% de los pacientes tenía hipertensión, el 78% presentaba sobrepeso, el 40% era obeso y el 19.4% refería tabaquismo en los 2 años p