Importancia del tratamiento intensivo de la DBT en pacientes con Insuf. Cardíaca

Introducción

Entre 1% y 2% de la población general padece insuficiencia cardíaca (IC), que se asocia con un considerable número de muertes e internaciones. Además, las enfermedades comórbidas –incluida la diabetes mellitus (DM)– pueden afectar en forma adversa la supervivencia de los pacientes con IC.

La prevalencia de DM en los pacientes con IC se estima entre 4% y 35%. Actualmente las epidemias de obesidad y DM se hallan en aumento. Los datos sobre la prevalencia y la importancia pronóstica de la DM en la IC son limitados y heterogéneos. Por lo tanto, no debería sorprender que las guías actuales del Colegio Americano de Cardiología para la IC no contengan recomendaciones específicas respecto de la evaluación y el tratamiento de la DM en pacientes con IC.

Por ello, los autores realizaron un estudio a fin de evaluar una cohorte de sujetos con diagnóstico reciente de IC para determinar la prevalencia de DM, su evolución temporal y su significado pronóstico. Los expertos plantearon la hipótesis de que la prevalencia de DM había aumentado con el tiempo y que se asocia con un incremento de la mortalidad en los pacientes con IC.

Métodos

El estudio, realizado en los centros de salud de Olmsted County, Minnesota, incluyó la Clínica Mayo, el Centro Médico Olmsted y la atención por médicos particulares. Todos emplean un sistema de registros médicos que luego puede utilizarse en estudios epidemiológicos. Este sistema asegura el registro de todos los eventos relacionados con la atención de la salud acaecidos en ese condado. Los investigadores identificaron a todos los residentes de Olmsted con diagnóstico de IC entre 1979 y 1999 y seleccionaron una muestra al azar de estos pacientes.

Los criterios utilizados para la definición de DM fueron: comprobación en 2 determinaciones consecutivas de niveles de glucemia ≥ 140 mg/dl o niveles ≥ 200 mg/dl a la hora o a las 2 horas de la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa, o empleo de hipoglucemiantes orales (HGO) o insulina por al menos 2 semanas antes del episodio de IC. 

La prevalencia de enfermedad coronaria (EC) se definió por la presencia de antecedente de infarto de miocardio (IM), EC angiográfica (estenosis > 50% en al menos una arteria epicárdica mayor) o cirugía de derivación coronaria anterior a la IC. 

Resultados
Características iniciales

Los participantes fueron 655 sujetos con diagnóstico nuevo de IC entre 1979 y 1999, con una media de edad de 77 años, 46% eran varones, 20% presentaban DM y 38%, EC clínica. El diagnóstico fue ambulatorio en 42% de los pacientes. Los enfermos con diagnóstico hospitalario tenían un menor índice de masa corporal (IMC) y de depuración de creatinina y mayor probabilidad de presentar comorbilidades.

Se observaron diferencias entre el grupo de pacientes con DM y aquellos sin ella. Los primeros eran de menor edad, presentaban mayor IMC, mayor número de comorbilidades y menor fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo.
La frecuencia de angor o dolor precordial fue similar en ambos grupos, así como la depuración de creatinina o el tiempo desde el último valor de creatinina hasta el diagnóstico de IC.

Los pacientes con DM presentaron mayor prevalencia de EC clínica respecto de cada uno de los indicadores (IM, EC angiográfica y cirugía de derivación coronaria), a pesar de la frecuencia similar de síntomas cardíacos. Se realizó angiografía coronaria en 26% de los pacientes. De ellos, los que presentaban DM tenían mayor extensión de lesiones coronarias en la angiografía. Más de 60% de los pacientes diabéticos presentaron enfermedad de 3 vasos en comparación con aproximadamente el 50% de los individuos sin diabetes.

Los pacientes con DM no presentaron diferencias respecto de variables como tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, empleo de inhibidores de la enzima convertidora (IECA), diuréticos o bloqueantes cálcicos de acuerdo con la presencia o ausencia de EC clínica.

Los pacientes con DM con EC clínica estaban tratados con mayor frecuencia con beta bloqueantes en comparación con los pacientes que no presentaban EC clínica.

Respecto del tratamiento para la DM, 32% de los pacientes recibía únicamente un agente oral; 45%, insulina con HGO o sin ellos y 23% no recibían HGO ni insulina. No se observó diferencia en relación con la presencia o ausencia de EC clínica en los pacientes con DM de acuerdo con la modalidad terapéutica empleada para ésta.

Tendencias temporales en DM

En el período 1979-1984 la prevalencia de DM era de 13% y aumentó a 21% en el período 1990-1994 y a 25% en el período 1995-1999. En general, esta prevalencia aumentó 3.8% por año y este incremento fue lineal.

Mediante el empleo de regresión logística, el odds ratio (OR) de los pacientes con IC que presentaron DM fue de 2.19 en 1999 en comparación con 1979, luego del ajuste por edad, año de diagnóstico de IC e IMC.

Las tendencias temporales de prevalencia de DM difirieron respecto de la edad. El OR de los pacientes con IC de presentar DM en 1999 en comparación con 1979 fue de 3.93 para los pacientes ≥ 75 años y de 1.11 para aquellos menores de esa edad.

DM, EC y supervivencia

Se produjeron 562 fallecimientos luego de un seguimiento promedio de 5 años. La supervivencia a los 5 años fue de 37% en los pacientes con IC y DM y de 46% en los pacientes con IC sin DM. Luego del ajuste por edad y sexo, la DM se asoció con un incremento del riesgo de muerte cercano al 50%; riesgo relativo (RR) 1.48. La asociación entre DM y muerte no var