Patogenia del tromboembolismo venoso

El tromboembolismo venoso (TV) tiene una incidencia de 0,1 a 0,2 por 100 personas-año.
Se cree que proviene de la interacción entre factores de riesgo genéticos y ambientales múltiples. En los últimos 30 años se han identificado varios defectos de la coagulación, hereditarios o adquiridos, que actúan como factores de riesgo de TV. Los defectos trombofílicos conocidos incluyen las deficiencias hereditarias de proteínas S, proteína C y, antitrombina; el factor V Leiden; la mutación G20210A de la protrombina; los niveles elevados de los factores de la coagulación VIII, IX y XI; la hiperhomocisteinemia y los anticuerpos antifosfolípidos. Todavía no hay acuerdo en la necesidad de investigar dichos defectos en los pacientes con TV o sus familiares.

Las implicancias clínicas dependen del riesgo absoluto de padecer el primer episodio o un episodio recurrente de TV en personas con un solo defecto o en aquellas con defectos combinados. Los defectos más comunes son factores de riesgo leves de TV. Por el contrario, las deficiencias hereditarias de la proteína S, la proteína C y la antitrombina son factores de riesgo importantes pero infrecuentes. Aunque las interacciones entre esas deficiencias y 1 o más de otros defectos trombofílicos podrían aumentar el riesgo de TV, no son fáciles de estudiar debido a que la prevalencia de tales combinaciones es baja.

Hasta el momento, son pocos los estudios que han informado el riesgo de TV asociado con la coexistencia heredada de deficiencias de las proteínas S y C o la antitrombina y el factor V Leiden o la protrombina G20210A. Los resultados son dispares, posiblemente debido al número pequeño de casos.

Objetivo

El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar en qué medida contribuyen los defectos trombofílicos hereditarios conocidos y los factores de riesgo exógenos con el riesgo absoluto de TV en una serie grande de familias con deficiencia de la proteína S, proteína C o antitrombina.

Métodos

El estudio de cohorte retrospectivo se realizó en un hospital universitario. Participaron 468 familiares de 91 probandos que padecían una deficiencia hereditaria de proteína S, proteína C o antitrombina, sintomática. Además del estudio de la deficiencia índice, en todos los parientes se investigó la presencia de deficiencias y defectos trombofílicos, y se evaluaron los factores de riesgo exógenos (cirugía, trauma, inmovilización, uso de anticonceptivos orales y, embarazo). Los autores compararon las incidencias anuales y los riesgos relativos de TV en familiares con deficiencias y sin deficiencias.

Resultados

Las incidencias anuales de TV en los familiares con 0, 1 y 2 o más deficiencias o defectos trombofílicos adicionales fueron 1,16; 1,75 y 2,64 por 100 personas-año, respectivamente, comparado con 0,06 por 100 personas-año en los parientes sin deficiencias o defectos adicionales.

Los riesgos relativos ajustados fueron 16,3 y 102,8. A la edad de 65 años, entre los familiares con deficiencias, presentó TV el 38% de los parientes sin defectos adicionales, el 57% de los que tenían un defecto adicional y el 81% de aquellos con 2 o más defectos adicionales, comparados con el 5% en el grupo de familiares sin deficiencias.

En los familiares deficientes que además presentaban deficiencias o defectos adicionales, la incidencia de factores de riesgo exógenos para TV ascendió del 1,20 al 2,51% por año.

Entre las limitaciones del trabajo los autores mencionan que éste es un estudio retrospectivo sin capacidad para distinguir las interacciones entre las deficiencias y los defectos trombofílicos.

Discusión

Los autores afirman que este estudio demuestra que el riesgo de TV asociado con deficiencias hereditarias de proteínas S o C o de antitrombina depende de la presencia de otros factores trombofílicos y de factores de riesgo exógenos. La incidencia más elevada se halló en los parientes deficientes con 2 o más deficiencias o defectos adicionales. La incidencia se duplicó en los parientes deficientes sin otras deficiencias o defectos adicionales, y comparada con la de los familiares sin ninguna deficiencia o defecto trombofílicos, fue 44 veces superior.

Las incidencias anuales en los familiares con deficiencias, independientemente de los defectos adicionales, fueron 1,50 (deficiencia de proteína S); 1,58 (deficiencia de proteína C) y 1,94 (deficiencia de antitrombina) por 100 personas-año. Estas incidencias concuerdan con las halladas en estudios previos. Las incidencias anuales en los estudios retrospectivos oscilaron entre 1 y 3,1 por 100 personas-año para la deficiencia de proteína S; de 1 a 3 por 100 personas-año, para la deficiencia de proteína C y de 1 a 2,9 por 100 personas-año, para la deficiencia de antitrombina. En los estudios prospectivos, dichos valores fueron 1,3; 1,6 y 4,0 por 100 personas-año, respectivamente.

El análisis de los defectos adicionales incluyó la determinación del factor V Leiden y la protrombina G20210A, los niveles aumentados de los factores VIII, IX y XI y, la hiperhomocisteinemia. Uno o más de esos defectos estuvieron presentes en el 61% de los 397 familiares estudiados. Todos los defectos estuvieron distribuidos en forma equivalente entre los familiares con deficiencias y sin deficiencias. En familias con deficiencias de proteína S o C, la prevalencia del factor V Leiden fue 3 a 5 veces superior que la informada para la población general sana (5%), mientras que la prevalencia llegó al 5% en las famil