Tratamiento de la hiperglucemia en el medio hospitalario

Hasta recientemente, la hiperglucemia era casi considerada como un parafenómeno de enfermedad en los pacientes hospitalizados. Hoy se sabe que en estas circunstancias, la hiperglucemia es un hallazgo frecuente y se debe a un aumento en la circulación de las hormonas de estrés. Sin embargo, se demostró que en ciertas circunstancias un tratamiento agresivo de la hiperglucemia puede mejorar la evolución clínica del paciente que ingresó al hospital por otra patología. Más aún, varios estudios retrospectivos demostraron que la hiperglucemia está asociada con una mala evolución del paciente hospitalizado y aumenta la tasa de infecciones posoperatorias, particularmente después de una cirugía cardíaca.

Estas observaciones no se limitan al paciente con diabetes mellitus (DM), sino al paciente que desarrolla hiperglucemia durante la hospitalización y que previamente no fue diagnosticada.

Evidencias y estrategias

El estudio Diabetes Insulin–Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) distribuyó en forma aleatoria a 620 pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio, para recibir un tratamiento intensivo o un tratamiento convencional del control de la glucemia. Estos tratamientos se llevaron a cabo durante la fase hospitalaria y hasta 3 meses después del alta. El tratamiento intensivo consistió en infusiones de insulina durante un período mínimo de 24 horas para reducir los valores de glucemia por debajo de 190 mg/dl, seguidas de múltiples inyecciones diarias para alcanzar valores de glucemia de 173 mg/dl. En cambio, el grupo tratado en forma convencional tenía valores promedio de 211 mg/dl (P<0,001). El grupo que recibió tratamiento intensivo tuvo al cabo de un año una mortalidad 29% inferior que el grupo que recibió tratamiento convencional (P = 0,03).

Otros estudios no dieron diferencias importantes respecto de la mortalidad entre un grupo con tratamiento intensivo y un grupo con tratamiento convencional, pero se observó una reducción de las complicaciones, del tiempo de ventilación mecánica y un alta hospitalaria más precoz.

El inconveniente que presenta el tratamiento intensivo es el riesgo de hipoglucemia definida como un valor de glucosa <40 mg/dl. En los pacientes que recibieron tratamiento intensivo contra la hiperglucemia, la incidencia de este episodio osciló en el 5,2%, mientras que en los pacientes que recibieron tratamiento convencional la incidencia no llegó al 1%. Los episodios de hipoglucemia generalmente no producen compromiso hemodinámico o convulsiones, pero se desconocen las implicancias que podrían tener sobre el paciente.

Un estudio evaluó un enfoque menos intensivo con administración de insulina subcutánea para lograr valores de glucemia de ≤140 mg/dl. La infusión de insulina solamente se indicó cuando la glucosa excedía 200 mg/dl. Este estudio demostró que la tasa de mortalidad hospitalaria fue significativamente menor con este tratamiento que con el tratamiento convencional (14,8% vs. 20,9%, P = 0,002).

Factores que afectan las estrategias terapéuticas

La resistencia a la insulina y la capacidad secretora de la insulina en los pacientes hospitalizados está afectada por numerosos factores, incluyendo la gravedad de la enfermedad y los medicamentos que el paciente tomaba, particularmente glucocorticoides. Por otro lado, la dieta hospitalaria de un paciente es impredecible y los estudios que frecuentemente obligan a interrumpir la alimentación que el enfermo recibe, suelen complicar el control de la glucemia. Es importante saber si el paciente tenía antecedentes de DM y de que tipo ya que en la DM-1 hay tendencia a la cetosis. También es importante saber el régimen dietético que el paciente tenía antes de su hospitalización. La determinación de hemoglobina glucosilada es un parámetro eficaz para el manejo de la glucemia y el régimen dietético luego del alta hospitalaria.

Esta información es útil, ya que si el paciente tiene una hemoglobina glucosilada >7%, sugiere la presencia de DM antes de su admisión hospitalaria.

Agentes orales

La insulina es la forma de tratamiento preferida porque se puede ajustar más rápidamente que la dosis de agentes orales y no tiene una dosis tope. Sin embargo, en pacientes seleccionados, particularmente los que no se encuentran muy enfermos y se alimentan normalmente, es razonable continuar con tratamiento oral si éste estaba funcionando bien antes de la admisión hospitalaria.

Respecto de los pacientes que tomaban metformina, este tratamiento deberá ser reevaluado debido a sus numerosas contraindicaciones (insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, necesidad de utilizar material de contraste para estudios de imágenes).

Las tiazolidinedionas deberán ser interrumpidas ante la presencia de insuficiencia hepática o cardíaca (aún después de su interrupción estos agentes tienen un efecto hipoglucemiante que persiste por varias semanas). En los pacientes que se alimentan irregularment